więcej - SzybkaPilka.info
Transkrypt
więcej - SzybkaPilka.info
Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 3 praktyka lekarska ZESZYTY SPECJALISTYCZNE nr 129 (15/2015) Alergiczny nieżyt nosa u dzieci Warszawa 2015 Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 4 praktyka lekarska ZESZYTY SPECJALISTYCZNE Bezpłatny dodatek do miesięcznika „Praktyka Lekarska” – publikacja jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów Ustawy z 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity Dz.U. nr 45 poz. 271, z 2008 r.) Wydawca: Eurosystem, Jarosław Śleszyński ul. Wawelska 78, ap. 30, 02-034 Warszawa tel. (22) 822 20 16, faks (22) 823 78 83 e-mail: [email protected] www.praktykalekarska.com ISSN 1733-0203 Reklama: Jagoda Walczak (dyrektor) Miesięcznik „Praktyka Lekarska” jest skierowany do grona lekarzy rodzinnych, lekarzy specjalistów z zakresu wszystkich dziedzin medycyny, lekarzy prowadzących prywatną praktykę oraz do kadry zarządzającej służby zdrowia. Magazyn zawiera informacje z zakresu nowych metod diagnostycznych i współczesnych technik leczenia w konkretnych jednostkach chorobowych. Znajdą tu Państwo notatki o najnowszych lekach, interesujące opinie specjalistów dotyczące bieżących zmian prawnych, nowości z zakresu wyposażenia i aparatury medycznej, a także zapowiedzi konferencji, kongresów i szkoleń medycznych, zarówno krajowych, jak i zagranicznych. „Zeszyty specjalistyczne” stanowią uzupełnienie miesięcznika „Praktyka Lekarska”. Dzięki ich publikacji możemy dostarczać Państwu informacje na temat najnowszych technik leczenia i diagnostyki, nowości farmaceutycznych itp. Jednocześnie zachęcamy do lektury miesięcznika „Praktyka Lekarska”. Redakcja Wydawnictwo dołożyło wszelkich starań, aby wszystkie nieścisłości zostały z tej publikacji wyeliminowane. Przypominamy, że decyzja lekarza o podaniu leku powinna być oparta na informacji pochodzącej z więcej niż jednego źródła. W przypadkach rozbieżności podstawowe znaczenie prawne ma zawsze ulotka producenta. W tych okolicznościach roszczenia prawne wobec firmy Eurosystem za pośrednie lub bezpośrednie szkody są wykluczone. Redakcja zastrzega sobie prawo zmiany tytułów, adiustacji i nie odpowiada za treść zamieszczonych reklam, ogłoszeń i materiałów sponsorowanych. Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 5 ZESZYTY SPECJALISTYCZNE | 5 Alergiczny nieżyt nosa u dzieci Leki przeciwhistaminowe w leczeniu ANN u dzieci Prof. dr hab. n. med. Krystyna Wąsowska-Królikowska Uniwersytet Medyczny w Łodzi STRESZCZENIE Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęściej występującą chorobą alergiczną u dzieci. Właściwe leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju astmy i innych chorób. Farmakoterapia powinna być uzależniona od nasilenia objawów choroby. U dzieci ANN jest klasyfikowany jako łagodny w ok. 60 proc. Zgodnie z międzynarodowymi ustaleniami, jeśli objawy są łagodne, u dzieci lekami I rzutu powinny być leki przeciwhistaminowe nowej generacji. W tej grupie rupatadyna wykazuje działanie nie tylko antyhistaminowe, ale także anty-PAF oraz wchłania się z przewodu pokarmowego razem z pokarmami. Stwarza to szczególnie korzystną opcję terapeutyczną dla dzieci, ponieważ donosowe glikokortykosteroidy (dnGKS) winny być stosowane ostrożnie. Słowa kluczowe: alergiczny nieżyt nosa u dzieci, nowa generacja leków przeciwhistaminowych, donosowe glikokortykosteroidy SUMMARY Allergic rhinitis (AR) is the most common allergic disease in children. Efficient therapy of AR decreases the risk of the asthma and of other disease. Pharmacotherapy should be adjusted to the severity of the allergic symptoms. In children AR is classified as mild in about 60 proc. According to the international position paper, if the symptoms are mild, the first-line treatment in children should be new generation of antihistamines. In this group rupatadine shows not only antihistamine but also anti-PAF effects, and can be absorbed from digestive tract together with food. It is excellent option for the treatment of allergic diseases in children, because in small children the intranasal glucocorticoids should be applied cautiously. Key words: allergic rhinitis in children, new generation antihistamines, nasal glucocorticoid Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 6 6 | ZESZYTY SPECJALISTYCZNE Choroby alergiczne stanowią obecnie istotny problem medyczny i społeczny. Narastający trend występowania na całym świecie u osób we wszystkich grupach wiekowych, uzasadnia określanie ich mianem epidemii od końca ubiegłego wieku (European Allergy White Paper 1997). Największy wzrost częstości rozpoznawania dotyczy dzieci i młodzieży, co lokuje choroby alergiczne w obrębie wiodących problemów zdrowotnych populacji wieku rozwojowego [1–3]. Wśród różnych manifestacji chorób alergicznych ważne miejsce zajmuje alergiczny nieżyt nosa (ANN), który u dzieci występuje częściej niż u osób dorosłych [3] i według ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) dotyczy [4]: • młodzieży w wieku 13–14 lat – 24,6 proc.; • dzieci w wieku 6–7 lat – 23,6 proc.; • dorosłych – 21,0 proc. Szczyt zachorowań na ANN przypada na wiek młodzieńczy, objawy mogą ujawniać się jednak już w najwcześniejszych okresach życia dziecka. Wówczas często towarzyszą manifestacji alergii ze strony skóry lub/i przewodu pokarmowego, ponieważ odrębności wieku dziecięcego warunkują wielonarządowy charakter chorób alergicznych, zmieniający się wraz z wiekiem, zgodnie z przyjętym terminem „marsz alergiczny” (rycina 1). Aktualnie obowiązujący dokument – Allergic Rhinitis and it’s Impact on Asthma (ARIA) – definiuje ANN jako reakcję zapalną błony śluzowej nosa w następstwie ekspozycji na alergen u osoby wcześniej uczulonej [6,7]. Rycina 1. „Marsz alergiczny” Naturalny rozwój objawów alergicznych u dzieci, następujących w formie typowej sekwencji zajmowania kolejnych narządów Zaburzenia żołądkowo-jelitowe 0 0,5 Wyprysk 1 Astma 3 Nieżyt nosa 7 15 Lata Weinberg EG. CME 2010, 28 (2): 64–8. Typowe objawy ANN obejmują: • wyciek wodnistej wydzieliny anterior/ /posterior; • kichanie; • świąd nosa; • upośledzenie drożności nosa (blokada) uznawane przez pacjentów za objaw najbardziej uciążliwy. ANN charakteryzuje przewlekłość i nawrotowość objawów, często z współistniejącym łzawieniem, zaczerwienieniem i swędzeniem spojówek. U dzieci młodszych, ze względu na fizjologiczne odrębności w zakresie funkcjonowania narządów i układów oraz brak umiejętności artykułowania odczuwanych dolegliwości, ocena klasycznych objawów może nie być wystarczająca do ustalenia podejrzenia lub rozpoznania ANN. Stąd badanie podmiotowe i przedmiotowe musi być szczególnie wnikliwe i dokładne. W okresie niemowlęcym na niedrożność nosa wskazują: • sapka; • stridor nosowy; • przewlekły katar; • chrapanie; • trudności w karmieniu; • zachłystywanie się pokarmem; • duszność wdechowa. W wieku dziecięcym wachlarz objawów ANN może obejmować: • chrapanie; • oddychanie przez otwarte usta; • bezdech senny; • zaburzenia drożności trąbki Eustachiusza (niedosłuch); • zapalenie wysiękowe ucha (ból ucha); • zapalenie zatok (ból głowy); • przykry zapach z ust (foetor ex ore); • zaburzenia węchu. U dzieci należy też zwracać uwagę na obecność tzw. nieswoistych objawów alergii dróg oddechowych [6]: • cieni alergicznych wokół oczu (skutek zaburzeń krążenia żylnego spowodowanego obrzękiem zapalnym błony śluzowej nosa); • salutu alergicznego – tzw. przywitanie alergiczne (częste podnoszenie czubka nosa Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 7 ZESZYTY SPECJALISTYCZNE | 7 otwartą dłonią celem poprawy drożności i zmniejszenia świądu); • bruzdy alergicznej (poprzeczna bruzda między czubkiem nosa a jego twardym grzbietem jako konsekwencja salutu alergicznego); • twarzy adenoidalnej – tzw. gapa alergiczna (wyraz twarzy spowodowany oddychaniem przez stale otwarte usta z powodu blokady nosa); • nieprawidłowego zgryzu – najczęściej przodujący górny. Rozpoznanie ANN, szczególnie u dzieci, może być trudne, równocześnie stanowi jednak istotne wyzwanie. Wykazano bowiem, że ANN nie jest banalną chorobą górnych dróg oddechowych, lecz ma charakter choroby ogólnoustrojowej [5]. Stanowi udowodniony czynnik ryzyka rozwoju astmy, a przewlekłe utrzymywanie się objawów wywiera negatywny wpływ na jakość życia zarówno osób dorosłych, jak i dzieci, istotnie zmniejszając wydajność pracy i nauki [6,7]. W związku z tym, istotne znaczenie ma wczesne, prawidłowe rozpoznanie ANN, które stwarza możliwość zastosowania skutecznej terapii, zgodnie z dyrektywą ARIA, opartej na klasyfikacji alergicznego nieżytu nosa (tabela 1). W zależności od czasu trwania, wyróżnia się ANN okresowy (≤4 dni w tygodniu ≤4 tygodni) oraz przewlekły, gdy objawy utrzymują się ponad powyższy podział czasowy. Z kolei inten- sywność nasilenia uczulenia wyznacza podział ANN na łagodny i umiarkowany/ciężki, w zależności od braku (ANN łagodny) lub obecności co najmniej 1 do 4 objawów: • zaburzeń snu; • zaburzeń wykonywania codziennych czynności, uprawiania sportu, wypoczynku; • trudności w wykonywaniu pracy i w nauce; • występowania objawów niosących utrudnienia w życiu codziennym. Obecnie dyskutuje się zasady nowej klasyfikacji ANN łagodny/umiarkowany, jeśli u pacjenta występuje 0 lub 1 do 3 z powyższych objawów, co ma znaczenie w ustalaniu strategii leczenia farmakologicznego [7]. Podkreślić w tym miejscu należy, iż wśród odrębności przebiegu ANN u dzieci i młodzieży, wykazano częściej łagodne nasilenie objawów. Dane literaturowe, w oparciu o ocenę dużych liczebnie populacji dziecięcych, wykazały, że u ok. 60 proc. badanych nieżyt nosa miał przebieg łagodny [8,9], w przeciwieństwie do ANN umiarkowanego/ciężkiego, który potwierdzono u 7,5 proc. (okresowy) oraz u 33,5 proc. (przewlekły) osób. Farmakoterapia ANN Leczenie ANN, zgodnie z obowiązującym dokumentem ARIA, obejmuje rodzaj terapii dostosowanej do przewlekłości i nasilenia objawów choroby. Algorytm leczenia farmakologicznego, Tabela 1. Klasyfikacja ANN Klasyfikacja ANN w zależności od czasu i nasilenia objawów na podstawie ARIA 2001 OKRESOWY ≤4 dni w tygodniu Lub ≤4 tygodni PRZEWLEKŁY >4 dni w tygodniu przez co najmniej 4 kolejne tygodnie ŁAGODNY Brak poniższych objawów UMIARKOWANY LUB CIĘŻKI Obecny co najmniej 1 z poniższych objawów Zaburzenia snu Utrudnione wykonywanie czynności codziennych, rekreacyjnych i sportu Trudności w pracy lub nauce Uciążliwe objawy Podział ANN tradycyjny, użyteczny klinicznie/charakterystyczna symptomatologia/ o ile występują wyraźne sezony pylenia, np. w Polsce: - sezonowy; - całoroczny. Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 8 8 | ZESZYTY SPECJALISTYCZNE pozostający w gestii pediatry i/lub lekarza rodzinnego, w najczęściej rozpoznawanych u dzieci i młodzieży postaciach ANN przedstawia się następująco [6]: ANN okresowy łagodny: • Doustny lek przeciwhistaminowy II generacji • Donosowy lek przeciwhistaminowy • Lek przeciwleukotrienowy ANN przewlekły łagodny: • Doustny lek przeciwhistaminowy II generacji • Donosowy lek przeciwhistaminowy • Glikokortykoid donosowy • Lek przeciwleukotrienowy ANN okresowy umiarkowany/ciężki: • Doustny lek przeciwhistaminowy II generacji • Donosowy lek przeciwhistaminowy • Glikokortykoid donosowy • Lek przeciwleukotrienowy Porównanie skuteczności poszczególnych klas terapeutyków, przedstawione w tabeli 2, wskazuje na najważniejsze znaczenie leków przeciwhistaminowych i donosowych kortykosteroidów (dnGKS). Wysoka pozycja leków przeciwhistaminowych wynika z porównywalnej skuteczności z glikokortykoidami stosowanymi donosowo, a nawet lepiej w odniesieniu do objawów spojówkowych, przy mniejszej jednak efektywności w znoszeniu blokady nosa. Efekty terapeutyczne leków przeciwhistaminowych tłumaczy dobrze poznany patomechanizm ANN (rycina 2). Histamina uwolniona z uczulonych mastocytów, główny mediator reakcji alergicznej działający na receptor H1, prowokuje objawy natychmiastowe (wyciek wydzieliny, kichanie, świąd nosa) wczesnej fazy. W związku z tym, skuteczność leków przeciwhistaminowych stanowi efekt konkurencji z histaminą o receptor H1 i utrzymywanie go w stanie inaktywacji, nawet pomimo obecności mediatora [10]. Znane obecnie leki przeciwhistaminowe dzieli się na generacje ze względu na efektywność, a zwłaszcza bezpieczeństwo stosowania. Leki I generacji, obarczone wysokim ryzykiem objawów ubocznych, nie są aktualnie zalecane [6,7]. Do leków przeciwhistaminowych II generacji, które wykorzystujemy w leczeniu ANN, należą m.in.: loratadyna, cetyryzyna, lewocetyryzyna, desloratadyna, rupatadyna. Ich selektywne działanie na receptor H1, brak lub minimalna lipofilność oraz wysoka efektywność działania stanowią o przydatności tej grupy leków w terapii ANN jako leków pierwszego rzutu [10–12]. Dodatkowe znaczenie ma szybki początek działania (kilkanaście do kilkudziesięciu minut) i długi biologiczny okres półtrwania, co umożliwia dawkowanie 1 raz na dobę i przyczynia się do lepszej akceptacji zaleceń przez pacjenta. W grupie nowoczesnych leków przeciwhistaminowych II generacji należy zwrócić uwagę na rupatadynę, ze względu na unikalną strukturę cząsteczkową i wynikające z tego właściwości. W swoim składzie zawiera nie tylko odwrotnego agonistę receptora obwodowego H1 (działanie antyhistaminowe), ale również kompetytywnego antagonistę receptora dla PAF (czynnik aktywujący płytki krwi) (rycina 3). PAF uczestniczy w reakcji alergicznej, powodując wzrost przepuszczalności naczyń, a także chemotaksję komórek nacieku zapalnego (eozyno- Tabela 2. Porównanie skuteczności poszczególnych klas leków ANN – zakres efektów poszczególnych klas leków Lek Steroidy donosowe Doustne leki przeciwhistaminowe Donosowe leki przeciwhistaminowe Doustne leki udrażniające nos Donosowe leki udrażniające nos Donosowe stabilizatory mastocytów Leki przeciwleukotrienowe Miejscowe cholinolityki Kichanie ++ ++ + – – + + – Świąd ++ ++ + – – + +/– – Blokada ++ +/– + + ++ + ++ – Wyciek ++ ++ + – – + + ++ Objawy spojówkowe + ++ +/– – – – +/– – Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 9 ZESZYTY SPECJALISTYCZNE | 9 Rycina 2. Dwufazowy przebieg reakcji alergicznej Alergiczna kaskada zapalna Wczesna faza degranulacji mastocytów Późna faza degranulacji mastocytów Proteazy Histamina Mastocyt Alergeny Czynniki chemotaktyczne (LTs, PAF, IL-5) Eozynofile Bazofile LTs, GM-CSF, TNF-α, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP Histamina, LTs, TNF-α, IL-4, IL-5, IL-6 Monocyty Objawy: - wyciek z nosa - kichanie - swędzenie nosa CysLTs Prostaglandyny PAF Bradykinina Interleukiny TNF-α GM-CSF Mullol J. Allergy 2008, 63 Suppl 87: 5–28 Limfocyty LTs, TNF-α, PAF, IL-1 ¬ ¬ Objawy: - blokada nosa IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF PAF odgrywa istotną rolę jako czynnik promujący II fazę (zapalną) reakcji alergicznej file, monocyty, bazofile) w obrębie narządu wstrząsowego (błona śluzowa nosa w ANN). Rupatadyna ma więc możliwość oddziaływania zarówno na objawy natychmiastowe (wyciek wodnistej wydzieliny, kichanie, swędzenie nosa), jak i na blokadę nosa, w odróżnieniu od innych leków przeciwhistaminowych II generacji [15,16]. Dodatkowo rupatadynę cechuje korzystne wchłanianie z przewodu pokarmowego po doustnym zażyciu, niezależnie od spożywanych pokarmów [14]. Właściwość ta ma szczególne znaczenie w realizowaniu terapii ANN u dzieci. Umożliwia kojarzenie podawania leku razem ze śniadaniem, bez konieczności zachowania, zalecanej w odniesieniu do innych leków, 2-godzinnej przerwy po posiłku. Dziecka nie trzeba wcześniej wybudzać lub opóźniać podanie leku, aby zabezpieczyć przed wystąpieniem objawów ANN. Nie bez znaczenia jest też powszechny wśród dzieci zwyczaj podjadania między posiłkami, co w znacznym stopniu może zmniejszyć wchłanianie leku i w konsekwencji efektywność stosowanej terapii. Aktualne zalecenia leczenia ANN lokują nowoczesne leki przeciwhistaminowe II generacji do grupy o największej sile rekomendowania. Rycina 3. Struktura cząsteczki rupatadyny Kompetytywny antagonista receptora dla PAF Aktywność anty-PAF Aktywność anty-H1 Odwrotny agonista receptora obwodowego H1 Cząsteczka hybrydowa rupatadyny U dzieci, w związku z dominowaniem łagodnej postaci nieżytu, stanowić powinny terapię pierwszego wyboru. W farmakoterapii ANN, zgodnie z dokumentem ARIA, do grupy głównych leków należą także glikokortykoidy stosowane donosowo (dnGKS). Są to leki o potwierdzonej skuteczności w odniesieniu do wszystkich klasycznych objawów ANN, jednakże u dzieci są rekomen- Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 10 10 | ZESZYTY SPECJALISTYCZNE dowane warunkowo [7,13]. Należy uwzględnić obiektywne ryzyko wystąpienia miejscowych objawów ubocznych (krwawienia z nosa, pieczenie, wysuszenie błony śluzowej). Można ich wprawdzie uniknąć poprzez stosowanie właściwej techniki (kierowanie strumienia aerozolu na boczną ścianę nosa, płukanie jam nosa), ale wiążą się z obniżeniem akceptacji zalecanej terapii. W piśmiennictwie brak danych wskazujących na ryzyko negatywnych działań ogólnoustrojowych dnGKS [5], to jednak zróżnicowana biodostępność tych leków powodować może u dzieci krótkotrwałe zahamowanie wzrostu [7]. Jest to istotny powód powszechnej wśród rodziców sterydofobii [5], również w odniesieniu do terapii miejscowej. Obawy te, nie zawsze ujawniane przez rodziców i dzieci lekarzom, stwarzają istotne ryzyko słabego przestrzegania zaleceń i przerywania leczenia, podczas gdy systematyczność w tym zakresie stanowi podstawowy element sukcesu terapeutycznego – niskie compliance [5,17,18]. Podsumowanie Leczenie farmakologiczne ANN u dzieci, zgodnie z dyrektywą ARIA, obejmuje stosowanie nowoczesnych leków przeciwhistaminowych jako pierwszy wybór oraz dnGKS, rekomendowanych warunkowo. Podjęcie przez lekarza decyzji o zastosowaniu terapii dnGKS wymaga obiektywnej oceny nasilenia i czasu trwania choroby oraz uzyskania akceptacji rodzica/pacjenta po przeprowadzeniu właściwej edukacji. Adres do korespondencji: Prof. Krystyna Wąsowska-Królikowska Uniwersytet Medyczny w Łodzi e-mail: [email protected] Piśmiennictwo: 1. Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy 2005 Mar, 60 (3): 350–3. 2. Bousquet J, Burney PG, Zuberbier T i wsp. GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) addresses the allergy and asthma 'epidemic'. Allergy 2009 Jul, 64 (7): 969–77. 3. Aït-Khaled N, Pearce N, Anderson HR i wsp.; ISAAC Phase Three Study Group. Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009 Jan, 64 (1): 123–48. 4. Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F i wsp. Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol Pol 2009 Jul–Aug, 63 (4): 324–30. 5. Buczyłko K. Alergiczny nieżyt nosa u dzieci. Klinika Pediatryczna 2014, 22 (3): 311–7. 6. Wąsowska-Królikowska K. Wyzwania w leczeniu ANN. Alergia 2014, 4 (62): 32–5. 7. Śliwińska-Kowalska M. Alergiczny nieżyt nosa. Praktyka Lekarska. Zeszyty Specjalistyczne 2015, 2 (119): 6–10. 8. Zhang YM, Zhang J, Liu SL i wsp. Prevalence and associated risk factors of allergic rhinitis in preschool children in Beijing. Laryngoscope 2013 Jan, 123 (1): 28–35. 9. Zicari AM, Indinnimeo L, De Castro G i wsp.; Pediatric SURF Study Group. A survey on features of allergic rhinitis in children. Curr Med Res Opin 2013 May, 29 (5): 415–20. 10. Leurs R, Church MK, Taglialatela M. H1-antihistamines: inverse agonism, anti-inflammatory actions and cardiac effects. Clin Exp Allergy 2002 Apr, 32 (4): 489–98. 11. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA i wsp.; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008 Apr, 63 Suppl 86: 8–160. 12. Plant M, Valentine MD. Clinical practice. Allergic rhinitis. N Engl J Med 2005, 353: 1934–44. 13. Keam SJ, Plosker GL. Rupatadine: a review of its use in the management of allergic disorders. Drugs 2007, 67 (3): 457–74. 14. Picado C. Rupatadine: pharmacological profile and its use in the treatment of allergic disorders. Expert Opin Pharmacother 2006 Oct, 7 (14): 1989–2001. 15. Potter P, Maspero J, Vermeulen J i wsp.: Rupatadine improves nasal symptoms control at 4 and 6 weeks in children with persistent allergic rhinitis. Allergy 2001, 66 Suppl 94: 11–23. 16. Potter P, Maspero JF, Vermeulen J i wsp. Rupatadine oral solution in children with persistent allergic rhinitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pediatr Allergy Immunol 2013 Mar, 24 (2): 144–50. 17. Mener DJ, Shargorodsky J, Varadhan R, Lin SY. Topical intranasal corticosteroids and growth velocity in children: a meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol 2015 Feb, 5 (2): 95–103. 18. Emeryk A, Bartkowiak-Emeryk M. Astma nastolatków. Praktyka Lekarska. Zeszyty Specjalistyczne 2015, 2 (119): 3–5. Zeszyt_130.qxp:zeszyt_okladka 12-10-15 10:29 Strona 11