Ankieta w formacie PDF

ANKIETA DLA MIESZKAŃĆA
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY ŁAPSZE NIŻNE
Dane mieszkańca – właściciela budynku :
Data przeprowadzenia ankiety
Adres zamieszkania
(miejscowość, ulica, nr)
Informacje o budynku:
Lokalizacja budynku
(miejscowość, ulica, nr)
Powierzchnia budynku [m²]
Typ budynku (właściwe zaznaczyć)
Wolnostojący
Bliźniak
Rodzaj konstrukcji (właściwe zaznaczyć)
Konstrukcja drewniana
Szeregowiec
Inny (jaki?)
Konstrukcja murowana
Z cegły
Z pustaków
Rok budowy budynku
Ilość kondygnacji budynku (właściwe zaznaczyć)
Piwnica
Parter
1 piętro
2 piętro
Podd. użyt.
Ilość kondygnacji ogrzewanych (właściwe zaznaczyć)
Piwnica
Parter
1 piętro
2 piętro
Podd. użyt.
Ogrzewana powierzchnia użytkowa [m²]
Ocieplenie ścian
Ocieplenie dachu/stropodachu
Rodzaj okien (właściwe zaznaczyć)
PCV
Tak
Nie
Tak
Nie
Drewniane
Informacje dotyczące ogrzewania:
Sposób ogrzewania pomieszczeń (właściwe zaznaczyć)
Ogrzewanie w pokojach (właściwe podkreślić)
Inne (jakie?)
Ogrzewanie centralne
piec: kaflowy, metalowy, rusztowy
kocioł węglowy: kaflowy, rusztowy, górnego spalania,
dolnego spalania, podajnikowy z palnikiem
1
Rodzaj paliwa stosowanego do
ogrzewania pomieszczeń oraz roczne
zużycie (właściwe zaznaczyć)
Węgiel
t/rok
Koks
t/rok
Olej opałowy
l/rok
Drewno
Energia elektryczna
Propan
Inne (jakie?)
kg/rok
kWh/rok
kg/rok
Typ i moc kotła
Rok produkcji kotła
Sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej (właściwe zaznaczyć)
Sposób centralny
Sposób punktowy
Kocioł na:
Źródło ciepła do ogrzewania ciepłej
wody użytkowej oraz roczne zużycie
(właściwe zaznaczyć)
Węgiel
t/rok
Koks
t/rok
Olej opałowy
l/rok
Drewno
kg/rok
Energia elektryczna
kWh/rok
Propan
kg/rok
Pompa ciepła
Kolektor słoneczny
Inny (jaki?)
Czy są Państwo zainteresowani wymianą obecnego źródła ciepła na nowe, niskoemisyjne ?
Tak, w przypadku gdy otrzymam
dofinansowanie 50%-75%
Tak, także gdy nie otrzymam
dofinansowania
Nie
W przypadku wyrażenia zainteresowania wymianą obecnego źródła ciepła na nowe,
niskoemisyjne, proszę podać na jakie ?
Kocioł gazyfikujący na drewno kawałkowe
Nie dotyczy
Kocioł pelletowy ze ślimakowym podajnikiem elastycznym
Kocioł pelletowy z zasobnikiem przykotłowym
Kocioł pelletowy z załadunkiem pneumatycznym
Czy są Państwo zainteresowani montażem kolektorów słonecznych wspomagających
podgrzewanie ciepłej wody użytkowej ? (w przypadku wyrażania zainteresowania proszę
podać ilość osób na stałe zamieszkujących budynek)
Tak
Nie
osób
2
Czy są Państwo zainteresowani montażem ogniw fotowoltaicznych wspomagających
produkcję energii elektrycznej ? (w przypadku wyrażania zainteresowania proszę podać
roczne zużycie energii elektrycznej w kWh)
Tak
Nie
kWh
Czy są Państwo zainteresowani montażem pompy ciepła wspomagającej ogrzewanie
budynku oraz produkcję ciepłej wody użytkowej ?
Tak
Nie
Czy są Państwo zainteresowani montażem transformatora ciepła wspomagającego
ogrzewanie budynku oraz produkcję ciepłej wody użytkowej ?
Tak
Nie
Zostałem poinformowany, iż przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie w celu
opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Łapsze Niżne oraz wyrażam na
to zgodę. Jednocześnie informujemy, iż administratorem danych zawartych w ankiecie jest
Wójt Gminy Łapsze Niżne z siedzibą ul. Jana Pawła II 20, 34-442 Łapsze Niżne.
Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety.
3