Wniosek o zezwolenie na montaz licznika wody

..............................................................
Krupski Młyn, dnia ...........................
(Wnioskodawca)
....................................................
................................................................
(Adres)
…………………………………..
(Nr telefonu)
Urząd Gminy Krupski Młyn
Referat Gospodarki Komunalnej
i Mieszkaniowej
ul. Krasickiego 9
42 - 693 Krupski Młyn
WNIOSEK
Proszę o wyraŜenie zgody na montaŜ licznika wody ….………………………………………*
połoŜonym/połoŜonej** w ……………………..….……. przy ul. …………….....…………...
do celów ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Data ewentualnego montaŜu licznika: ………………………………………………………….
Nr licznika i data produkcji: ……..……………………………………………………………..
Nazwa producenta i klasa licznika: …………………………………………………………….
Stan licznika: ……………………………………..…………………………………………….
…………………………………………
podpis
* proszę wpisać: w lokalu, w nieruchomości, na ogródku działkowym
** niepotrzebne skreślić