Audyt efektywności energetycznej ANKIETA WSTĘPNA

Audyt efektywności energetycznej
Wypełnioną ankietę proszę przesłać na adres: rozwią[email protected]
ANKIETA WSTĘPNA – ocena
Dane przedsiębiorstwa:
Pełna nazwa zgodna z KRS
Ulica, numer domu, numer lokalu
kod pocztowy; miasto
Telefon
Fax
e-mail
Nazwa banku
Nr konta
NIP
Regon
KRS
Osoba do kontaktu/dane do korespondencji
Imię i nazwisko
stanowisko
Adres firmowy
Departament/wydział/dział
telefon
fax
mail
Informacje ogólne o przedsiębiorstwie:
Data rozpoczęcia prowadzenia dział. gosp.
Czy przedsiębiorstwo posiada status organizacji pożytku publicznego?
Czy przedsiębiorstwo jest jednostką sektora finansów publicznych
zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 27.08.2009 r. o finansach publicznych z
późn. zm.?
Czy przedsiębiorstwo podlega prawu zamówień publicznych?
Przedmiot i zakres prowadzonej działalności
Skala działalności (lokalna, regionalna, krajowa, międzynarodowa,
globalna)
Rodzaj wytwarzanych produktów/świadczonych usług
używane technologie
przeciętny wiek maszyn i urządzeń
Wielkość i struktura zatrudnienia
liczba zmian w jakich pracuje zakład
Energia elektryczna
zużycie (GWh)
moc zamówiona (MW)
liczba transformatorów SN/nN
liczba czynnych transformatorów SN/nN
przeciętny wiek transformatorów
czy zakład dostosowany jest do zasad TPA?
Energia cieplna:
ciepło sieciowe (GJ)
ciepło własne – liczba kotłowni, wiek urządzeń
zużycie gazu (m3)
zużycie węgla (t)
zużycie oleju opałowego (t)
inne
Emicje CO2
czy zakład jest w systemie ETS?
jaka moc cieplna jest zainstalowana w zakładzie?
ile wynoszą roczne opłaty za emisję?
Dodatkowe informacje:
Czy w przedsiębiorstwie wykonywany był jakikolwiek audyt dotyczący
efektywności energetycznej?
Czy na działania związane z termomodernizacją budynków lub inne działania
modernizacyjne realizowane przez Państwa przyznano dofinansowanie z
© Siemens Sp. z o.o.
Strona 1 z 3
budżetu Państwa lub środków Unii Europejskiej?
Czy w czasie od 1. stycznia 2011 podjęto jakieś działania modernizacyjne,
które miały wpływ na poprawę efektywności energetycznej zakładu? Jeżeli
TAK to prosimy o uzupełnienie tabeli na następnej stronie.
Czy podjęte działania modernizacyjne, mające wpływ na efektywność
energetyczną, poprzedzone zostały wykonaniem audytu efektywności
energetycznej, który określił bilans energii po wprowadzeniu zmian?
Czy firma zgłasza jakieś problemu związane z gospodarką energetyczną?
Czy są opłaty z tytułu gospodarki energią bierną?
Czy są opłaty za przekroczenia mocy?
Czy klient jest zainteresowany dodatkowymi usługami?:
profesjonalnymi przeglądami instalacji elektrycznych obiektu zgodnie
z Prawem Budowlanym, uzupełnionych o badania termowizyjne
i konserwację instalacji
badaniami jakości energii
odnawialnymi Źródłami Energii
dostępem do sieci przez TPA
kogeneracją (skojarzonym wytwarzaniem energii elektrycznej i ciepła)
Obciążenie [%]
Moc nowego urządzenia
[%]
Obciążenie
Moc starego urządzenia
[kW]
Rok produkcji starego
urządzenia
Działanie
Czas pracy w ciągu roku
[h]
Lp.
Czy jest możliwość
pomiaru starego
urządzenia lub urządzenia
równoważnego?
[TAK/NIE]
Lista działań (inwestycje, modernizacje itp.), które wdrożone zostały po 1 stycznia 2011 r. (liczy się
data zakończenia/odbioru inwestycji) – celem jest określenie możliwości uzyskania Białego Certyfikatu.
Działania zrealizowane
1.
2.
…
Działania aktualnie realizowane
Działania planowane
© Siemens Sp. z o.o.
Strona 2 z 3
Prosimy też o przesłanie dokumentów wymienionych pogrubionym drukiem na drugiej stronie
niniejszego formularza – tj.:
-
-
-
jednokreskowy schemat zasilania (en. elektryczna),
schemat organizacyjny układu zasilania (ciepło),
powierzchnie
i
kubatury
użytkowanych
budynków
produkcyjnych
i biurowych (jeśli była wykonywana termomodernizacja
prosimy
o zaznaczenie),
zestawienie zużycia energii (energia elektryczna, ciepło, paliwa)
za ostatni rok z podziałem na miesiące (może być wg schematu
GUS),
plan sytuacyjny zakładu (jeśli dostępny).
© Siemens Sp. z o.o.
Strona 3 z 3