WNIOSEK o przyznanie płatności na rok
Transkrypt
WNIOSEK o przyznanie płatności na rok
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez biuro powiatowe Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Symbol formularza: W1/01 WNIOSEK o przyznanie płatności na rok /pieczęć/ Wnioskuję o przyznanie : 2) płatności do gruntów rolnych : 1) 1) jednolitej płatności obszarowej; 2) płatności uzupełniającej do powierzchni: a) grupy upraw podstawowych, b) roślin przeznaczonych na paszę, uprawianych na trwałych użytkach zielonych (płatności zwierzęce), c) uprawy chmielu; 3) płatności do upraw roślin energetycznych .................................................... Data przyjęcia i podpis płatności cukrowej pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania .......................................................................................... Numer dokumentu ............................................................................................................... Znak sprawy (dotyczy pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania) ............................................................................................................... Znak sprawy (dotyczy płatności) I. CEL ZŁOŻENIA1) Wniosek Zmiana do wniosku3) Korekta wniosku Wycofanie części wniosku Wycofanie całego wniosku II. NUMER IDENTYFIKACYJNY 01. Numer identyfikacyjny III. PODMIOT 02. Nazwisko / Nazwa pełna 05. PESEL 06. REGON 03. Pierwsze imię / Nazwa skrócona 04. Drugie imię / Nazwa organu założycielskiego jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej 07. NIP 08. Kod kraju. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości /wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/ IV. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 09. Liczba załączników 10. Załączniki Nazwa załącznika Liczba załączników 1. materiał graficzny 4) ......................................... 2. umowa lub kopia umowy dostarczenia roślin energetycznych przeznaczonych do przetworzenia na produkty energetyczne 5) ......................................... 3. deklaracja o wykorzystaniu lub przetworzeniu roślin energetycznych na cele energetyczne w gospodarstwie 6) ......................................... 4. umowa lub kopia umowy dostawy buraków cukrowych 7) ......................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................... V. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA 11. Uwagi 1) Właściwe zaznaczyć znakiem X. 2) Grunty rolne użytki rolne obejmujące: grunty orne, trwałe użytki zielone, trwałe plantacje, ogródki przydomowe. 3) Nie dotyczy płatności cukrowej. 4) W przypadku otrzymania z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa wstępnie wypełnionego formularza wniosku oraz materiału graficznego. 5) Dotyczy rolnika, który ubiega się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych i dostarcza rośliny energetyczne do podmiotów prowadzących działalność w zakresie skupu lub przetwórstwa roślin na produkty energetyczne. 6) Dotyczy rolnika, który ubiega się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych i wykorzystuje lub przetwarza rośliny energetyczne na cele energetyczne w gospodarstwie. 7) Dotyczy rolnika, który w roku 2006 nie wystąpił z wnioskiem o przyznanie płatności cukrowej. 1/4 VI. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH8) Położenie działki ewidencyjnej Lp. województwo powiat Dane według ewidencji gruntów i budynków gmina nazwa obrębu ewidencyjnego nr obrębu ewiden cyjnego nr arkusza mapy nr działki ewiden cyjnej Powierzchnia gruntów rolnych na działce ewidencyjnej powierzchnia całkowita działki ewidencyjnej m 2 ha 1 8) 9) 2 3 4 5 6 7 8 9 pod trwałe użytki zielone ogółem ha a 10 ha a 11 niezgłoszona do programów pomocowych9) ha a 12 zalesionych10) ha Oznacze nie działki rolnej lub jej części11) Wycofanie działki ewiden cyjnej 14 15 a 13 W przypadku: ubiegania się o płatność do gruntów rolnych należy wymienić wszystkie działki ewidencyjne będące w posiadaniu rolnika, na których znajdują się grunty rolne, ubiegania się o pomoc finansową na wspieranie gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania należy wymienić wszystkie działki ewidencyjne bez względu na sposób ich wykorzystania, gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę pól oświadczenia, należy wypełnić dodatkowe kartki oświadczenia, oznaczając numer strony jako: „2a/4, 2b/4, 2c/4” itd. Należy wpisać powierzchnie gruntów rolnych na działce ewidencyjnej, które nie zostały zgłoszone do żadnych płatności (jednolitej płatności obszarowej lub płatności uzupełniającej do powierzchni grupy upraw podstawowych, lub płatności uzupełniającej do powierzchni roślin przeznaczonych na paszę, uprawianych na trwałych użytkach zielonych (płatności zwierzęce), lub płatności uzupełniającej do powierzchni uprawy chmielu, lub płatności do powierzchni upraw roślin energetycznych, lub pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, lub pomocy finansowej na wspieranie przedsięwzięć rolnośrodowiskowych i poprawy dobrostanu zwierząt, lub pomocy finansowej na zalesianie gruntów rolnych, lub pomocy finansowej z tytułu dostarczania pomidorów do przetwórstwa). 10) Należy podać powierzchnię gruntów rolnych, które zostały zalesione w ramach działania zalesianie gruntów rolnych objętego Planem Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz zgodnie z planem zalesienia, lecz nie zostały przekwalifikowane na grunty leśne. 11) Działka rolna – zwarty obszar gruntu o powierzchni nie mniejszej niż 0,1 ha, na którym jeden rolnik prowadzi jedną grupę upraw. 2/4 VII. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE WYKORZYSTYWANIA DZIAŁEK ROLNYCH12) Oznaczenie Lp. działki rolnej13) 14) Grupa upraw / ONW 15) Powierzchnia działki rolnej a ha 1 2 3 Nr działki ewidencyjnej, na której jest położona działka rolna 4 Powierzchnia działki rolnej w granicach działki ewidencyjnej ewidencyjnej a ha 5 Powierzchnia deklarowana do pomocy finansowej z tytułu ONW na działce rolnej w granicach działki 6 a ha 7 Wycofanie działki rolnej/części działki rolnej płatności do gruntów rolnych a ha 8 pomoc finansowa z tytułu ONW ha Uwagi wnioskodawcy a 9 12) W przypadku gdy liczba działek rolnych przekracza liczbę pól oświadczenia, należy wypełnić dodatkowe kartki oświadczenia, oznaczając numer strony jako: „3a/4, 3b/4, 3c/4” itd. 13) Oznaczenie działki rolnej musi być zgodne z oznaczeniem działki rolnej w części VI wniosku o przyznanie płatności w tabeli w kolumnie 14. 14) Wypełnia się zgodnie z objaśnieniami zawartymi w części IX wniosku o przyznanie płatności. 15) W przypadku ubiegania się tylko o przyznanie pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania należy wpisać ONW. 10 3/4 VIII. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA Oświadczam, że: 1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego; 2) znane mi są zasady przyznawania płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności; 3) zostałem poinformowany, że: a) obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, b) zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa w celu przyznania płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności, c) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych. Zobowiązuję się do: 1) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa: a) o każdym fakcie, który może mieć wpływ na nienależne lub nadmierne przyznanie płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności, b) o każdej zmianie, która nastąpi w okresie od dnia złożenia niniejszego wniosku do dnia przyznania płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności, w szczególności gdy zmiana dotyczy: wykorzystywania gruntów rolnych, wielkości powierzchni upraw, przeniesienia posiadania gospodarstwa rolnego; 2) umożliwienia wstępu osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych na teren mojego gospodarstwa rolnego, a także okazania dokumentów potwierdzających dane zawarte we wniosku o przyznanie płatności; 3) prowadzenia działalności rolniczej na powierzchni nie mniejszej od tej, za którą otrzymałem w pierwszym roku płatność z tytułu wsparcia działalności rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania (pomoc finansową z tytułu wspierania gospodarowania na 16) obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania), przez okres 5 lat od dnia otrzymania tej pomocy . 12. Data i podpis wnioskodawcy data wypełnienia wniosku (dzień miesiąc rok) ............................................................... czytelny podpis wnioskodawcy 13. Wstępnie wypełniony wniosek o przyznanie płatności oraz materiał graficzny na kolejny rok proszę 1): przekazać w wersji papierowej przekazać w wersji elektronicznej (na płycie CD) udostępnić na stronie internetowej IX. OBJAŚNIENIA Wypełniając część VII wniosku o przyznanie płatności: 1) grupę upraw, do której rolnik ubiega się o przyznanie płatności do gruntów rolnych, oznacza się w następujący sposób: w przypadku ubiegania się o przyznanie tylko jednolitej płatności obszarowej, JPO w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do grupy upraw UPO podstawowych, PZ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do roślin przeznaczonych na paszę, w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do uprawy chmielu, CH P w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw pomidory do przetwórstwa, L w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw len włóknisty oraz płatności uzupełniającej do grupy upraw podstawowych, K w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw konopie włókniste oraz płatności uzupełniającej do grupy upraw podstawowych, RE w przypadku ubiegania się o przyznanie tylko płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej, RE, JPO w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej, RE, UPO w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do grupy upraw podstawowych oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej, RE, CH w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do uprawy chmielu oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej, RE, L w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw len włóknisty oraz płatności uzupełniającej do grupy upraw podstawowych oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej, RE, K w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw konopie włókniste oraz płatności uzupełniającej do grupy upraw podstawowych,oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej; 2) w przypadku realizowania przedsięwzięć rolnośrodowiskowych i poprawy dobrostanu zwierząt obszar objęty tym przedsięwzięciem, na którym jest uprawiana roślina, do której przysługuje jednolita płatność obszarowa, płatność uzupełniająca lub płatność do upraw roślin energetycznych, oznacza się jako odrębną działkę rolną, a roślinę uprawianą na tym obszarze oznacza się jako odrębną grupę upraw zgodnie z pkt 1, podając po każdej grupie upraw oznaczenie „RS"; 3) w przypadku ubiegania się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych oraz w przypadku, o którym mowa w pkt 2, podaje się również nazwę rośliny uprawnej. 16) W przypadku ubiegania się o przyznanie pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania. 4/4