KARTA ZAPISU DZIECKA do klasy ……………… Szkoła

KARTA ZAPISU DZIECKA
do klasy ………………
Szkoła Podstawowa nr 14 we Włocławku
rok szkolny ……………
Kartę zapisu należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
PESEL
Nazwisko
imię
drugie imię
data urodzenia
miejsce urodzenia
Adres szkoły, w której dziecko realizowało
dotychczas obowiązek szkolny
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
miejscowość
ulica
nr domu
kod pocztowy
poczta
nr mieszkania
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
miejscowość
ulica
nr domu
kod pocztowy
poczta
nr mieszkania
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Nazwisko
imię
drugie imię
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
miejscowość
ulica
nr domu
kod pocztowy
poczta
nr mieszkania
tel. kontaktowy
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA
Nazwisko
imię
drugie imię
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA
miejscowość
ulica
nr domu
kod pocztowy
poczta
tel. kontaktowy
nr mieszkania
numer i adres szkoły rejonowej (dotyczy
dziecka spoza rejonu SP – 14)
Oświadczenie
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233KK oświadczam, że podane dane
są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zapisu zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.) w związku z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i
opiekuńczych szkoły oraz przekazywaniem danych dziecka do Systemu Informacji
Oświatowej.
3. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych
dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z przyjęciem i pobytem w
szkole dziecka.
4. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć, rysunków i wytworów do promocji szkoły,
zezwalam na publikację prac dziecka i zdjęć z uroczystości oraz imprez szkolnych
w ramach promocji szkoły.
……………………
data wypełnienia karty
…………………………………………………………
czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
załączniki:
1. Kserokopia skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka
2. Podanie o przyjęcie do szkoły (dotyczy dzieci zameldowanych poza obwodem SP-14)
3. Kserokopia świadectwa ukończenia klasy ………………w poprzednim roku
szkolnym
4. Karta zdrowia dziecka.
…………………………………………………………
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego*
Dziecko posiada opinię wydaną przez poradnię psychologiczno
– pedagogiczną*
TAK
NIE
TAK
NIE
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności*
TAK
NIE
Dziecko było objęte pomocą psychologiczno – pedagogiczną na
TAK
NIE
terenie placówki, do której uczęszczało*
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka
w szkole
imię i nazwisko dziecka
* właściwe podkreślić
…………………………………………………………
data i podpis rodzica/prawnego opiekuna