Sprawa: RAP/05/09 Strona 1 z 1 ZAŁĄCZNIK NR 3 do SIWZ

Sprawa: RAP/05/09
ZAŁĄCZNIK NR 3 do SIWZ
......................................................
/nazwa i adres wykonawcy/
OŚWIADCZENIE1
na podstawie art. 22 ust.1 pkt.4 ustawy Prawo zamówień publicznych
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym
w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest: Dostawa i montaŜ mebli dla
Instytutu InŜynierii Rolniczej w budynku Centrum BioinŜynierii Uniwersytetu Przyrodniczego
we Wrocławiu przy ul. Chełmońskiego 37-41 oraz Biura Projektów i Funduszy Unii europejskiej
przy ul. M. Skłodowskiej Curie 42, zgodnie z art.22 ust 1 pkt 4 ustawy Prawo zamówień
publicznych, wykonawca oświadcza, Ŝe:
nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia, na podstawie art. 24
ust 1 i 2 ustawy z dnia 29.01.2004r Prawo zamówien publicznych (Dz. U. z 2004r. Nr
19, poz.177 z późniejszymi zmianami) .
................................. dnia...............................
miejscowość
..............................................................................................
/podpis osoby/osób upowaŜnionych do
reprezentacji wykonawcy /
1
W przypadku składania oferty wspólnej niniejsze oświadczenie musi zostać złoŜone przez kaŜdego z członków
konsorcjum osobno
Strona 1 z 1