FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Poliglotą być, język obcy znać – bezcenne na opolskim rynku pracy”
Prosimy o wypełnienie formularza DRUKOWANYMI literami, niebieskim długopisem
1. DANE OSOBOWE (pole obowiązkowe)
Lp. Nazwa
1.
Imię
2.
Nazwisko
3.
Płeć
Kobieta
4.
PESEL
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5.
Ulica
6.
Miejscowość
7.
Obszar
8.
Województwo
9.
Tel. Stacjonarny
Mężczyzna
Wiek
Nr
lokalu
Nr domu
Kod
Miejski
_ _-_ _ _
Wiejski
Powiat
Tel. Komórkowy
10. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
Bezrobotna/Bezrobotny
Nieaktywna/Nieaktywny zawodowo
Zatrudniona/Zatrudniony
12. Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej
13. Migrantka/Migrant tak
nie
14. Osoba niepełnosprawna
tak
E-mail
tak
nie
tak
nie
Status na rynku
11.
pracy
15. Wykształcenie
2.
nie
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
absolutorium
wyższe
OŚWIADCZAM, ŻE:
(Proszę zaznaczyć odpowiednie pola)
tak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
nie
Jestem osobą dorosłą w wieku 18-64 lat
Posiadam miejsce zameldowania, zamieszkania (w rozumieniu Kodeksu
Cywilnego) na terenie województwa opolskiego
Jestem zatrudniona/zatrudniony na terenie województwa opolskiego
Uczę się na terenie województwa opolskiego
Posiadam wykształcenie co najwyżej średnie
Jestem osobą nieaktywną zawodowo
Jestem osobą bezrobotną
Moje miesięczne dochody wynoszą (netto)*
Pracuję w branży usługowej, budowlanej lub ICT*
Posiadam wykształcenie związane z branżą usługową, budowlaną lub ICT*
*Kryterium dodatkowe nieobowiązujące
1
3.
ANKIETA (pola obowiązkowe)
Dlaczego jest Pan/Pani
1. zainteresowany/zainteresowana
udziałem w zajęciach językowych?
2.
Czy uczył/uczyła się już Pan/Pani
języka obcego?
3.
Jaki język wybierze Pan/Pani w
projekcie?
Na ile Pan/Pani ocenia swoje
4. możliwości nauki przez 2 lata
szkolenia? (1- b.słabe, 5- b.duże)
Czy weźmie Pan/Pani udział w
5.
egzaminie?
Jak ocenia Pan/Pani swoje szanse na
6. zdanie 2 egzaminów TELC/TOEIC?
(1- b.słabo, 5- b.wysoko)
Jaką ilość godzin tygodniowo
7. przeznaczy Pan/Pani na naukę
języka? (1h=45min.)
tak
nie
angielski
niemiecki
francuski
jakiego?
1
2
tak
nie
1
2
3
4h
6h
8h
8.
W jakich dniach Pan/Pani może
uczestniczyć w szkoleniu?
od poniedziałku
do piątku
9.
W jakich godzinach Pan/Pani może
brać udział w zajęciach?
8.00-12.00
10
Preferowana lokalizacja
odbywających się szkoleń
Opole
12.00-16.00
Brzeg
3
4
5
4
5
nie wiem
Inną
w weekendy
16.30-18.00
Nysa
18.05-19.35
19.40-21.10
Inna
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z §233 Kodeksu
Karnego, oświadczam, że dane podane powyżej są zgodne z prawdą.
W związku z obowiązkiem upowszechniania informacji dotyczących realizacji projektów
finansowanych ze środków Unii Europejskiej oraz promocji (Rozporządzeniu Rady
(WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r.), wyrażam zgodę na:
• utrwalanie mojego wizerunku na zdjęciach,
• publikowanie zdjęć na stronie internetowej projektu,
• publikowanie zdjęć w prasie lokalnej i regionalnej.
Zobowiązuję się do:
• podpisywania listy obecności,
• wypełniania testów, ankiet i udzielania informacji, w jaki sposób szkolenie przyczyniło się do
podniesienia moich umiejętności i kwalifikacji (zarówno w trakcie trwania szkolenia jak i po
jego zakończeniu)
------------------------------------------------------------Podpis Uczestnika Projektu
2