W-1.4_121 Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy, iż
Transkrypt
W-1.4_121 Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy, iż
W-1.4_121 (Imię i Nazwisko, Adres, seria i numer dokumentu tożsamości, NIP/ Nazwa, Adres siedziby, NIP, REGON) Oświadczenie współposiadacza gospodarstwa o wyrażeniu zgody na ubieganie się o przyznanie pomocy przez innego współposiadacza Oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez: (Imię i Nazwisko Wnioskodawcy, Adres,seria i numer dokumentu tożsamości Nazwa Wnioskodawcy, Adres siedziby, NIP, REGON) operacji w ramach działania 121 "Modernizacja gospodarstw rolnych" polegającej na: (zakres operacji) w gospodarstwie zlokalizowanym w: (adres gospodarstwa i nr działki/działek będących we współwłasności) Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy, iż pomoc udzielona współposiadaczowi wpływa na zmniejszenie ogólnego limitu pomocy na jedno gospodarstwo i jednego beneficjenta. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, z siedzibą: 00175 Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z realizacją działań Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013. Mam świadomość przysługującego mi prawa do wglądu i poprawiania moich danych osobowych oraz dobrowolności ich podawania. (miejscowość i data) (podpis współposiadacza gospodarstwa) (podpis wnioskodawcy/osoby reprezentującej wnioskodawcę/pełnomocnika) PROW 121/09/01 Strona 1 z 1