W-1.4_121 Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy, iż

W-1.4_121
(Imię i Nazwisko, Adres, seria i numer dokumentu
tożsamości, NIP/
Nazwa, Adres siedziby, NIP, REGON)
Oświadczenie współposiadacza gospodarstwa o wyrażeniu zgody na ubieganie się o przyznanie
pomocy przez innego współposiadacza
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez:
(Imię i Nazwisko Wnioskodawcy, Adres,seria i numer dokumentu tożsamości
Nazwa Wnioskodawcy, Adres siedziby, NIP, REGON)
operacji w ramach działania 121 "Modernizacja gospodarstw rolnych" polegającej na:
(zakres operacji)
w gospodarstwie zlokalizowanym w:
(adres gospodarstwa i nr działki/działek będących we współwłasności)
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy, iż pomoc udzielona współposiadaczowi wpływa na
zmniejszenie ogólnego limitu pomocy na jedno gospodarstwo i jednego beneficjenta. Ponadto wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, z siedzibą: 00175 Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z realizacją działań Programu
Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013. Mam świadomość przysługującego mi prawa do wglądu i
poprawiania moich danych osobowych oraz dobrowolności ich podawania.
(miejscowość i data)
(podpis współposiadacza gospodarstwa)
(podpis wnioskodawcy/osoby reprezentującej
wnioskodawcę/pełnomocnika)
PROW 121/09/01
Strona 1 z 1