Pobierz plik deklaracji
Transkrypt
Pobierz plik deklaracji
Pola jasne wypełnia składający deklarację, czytelnie ręcznie, komputerowo lub na maszynie, DRUKOWANYMI literami, czarnym lub niebieskim kolorem, nie wolno używać ołówka. Proszę nie pisać po polach szarych. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA ODBIÓR I GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W GMINIE ANDRESPOL 1. SKŁADANA DEKLARACJA STANOWI (zaznaczyć jedno pole znakiem X) 1.Pierwszą deklarację 2 Korektę deklaracji 2. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLRACAJĘ właściciel użytkownik wieczysty współwłaściciel jednostka organizacyjna zarządzający nieruchomością inny podmiot władający nieruchomością 3. ADRES NIERUCHOMOŚCI , KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA 3.Miejscowość 4.Ulica 5.Numer domu 6.Numer lokalu 4. ADRES KORESPONDENCYJNY 7.Imie i Nazwisko / Nazwa 8.PESEL/REGON ˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽ 9.Miejscowość 10.Ulica 12.Numer domu 13.Numer lokalu 14.Telefon (pole nieobowiązkowe) 11.Kod pocztowy 15.Adres e – mail (pole nieobowiązkowe) 5. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem x, należy wybrać jedną możliwość) -Odpady komunalne zbierane selektywnie Oddzielnie - tworzywa sztuczne, metal, opakowania z papieru i tektury - szkło - „Mokre – Bio” ( odpady kuchenne, liście ,itp.) - Pozostałe odpady zmieszane -Odpady komunalne zbierane nieselektywnie Przy wypełnianiu tabelki należy zaznaczyć właściwe kwadraty Deklaruję selektywną zbiórkę odpadów ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ Stawka miesięcznej opłaty od 1 mieszkańca PLN Nie będę prowadził(a) selektywnej zbiórki odpadów Ilość mieszkańców zamieszkałych na nieruchomości A B Razem Nieruchomość zamieszkała przez jednego mieszkańca Nieruchomość zamieszkała przez dwoje mieszkańców Nieruchomość zamieszkała przez troje mieszkańców 16. 17. AxB=C 18. 22. 23. 24. 28. 29. 30. Nieruchomość zamieszkała przez czworo mieszkańców 34. 35. Nieruchomość zamieszkała przez pięcioro mieszkańców 40. Nieruchomość zamieszkała przez sześcioro mieszkańców Nieruchomość zamieszkała przez siedmioro i więcej mieszkańców ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ Stawka miesięcznej opłaty od 1 mieszkańca PLN Ilość mieszkańców zamieszkałych na nieruchomości A B Razem Nieruchomość zamieszkała przez jednego mieszkańca Nieruchomość zamieszkała przez dwoje mieszkańców Nieruchomość zamieszkała przez troje mieszkańców 19. 20. AxB=C 21. 25. 26. 27. 31. 32. 33. 36. Nieruchomość zamieszkała przez czworo mieszkańców 37. 38. 39. 41. 42. Nieruchomość zamieszkała przez pięcioro mieszkańców 43. 44. 45. 46. 47. 48. Nieruchomość zamieszkała przez sześcioro mieszkańców 49. 50. 51. 52. 53. 54. Nieruchomość zamieszkała przez siedmioro i więcej mieszkańców 55. 56. 57. 58. Kwota (poz. 18+ poz. 24 + poz. 30 + poz. 36 + poz.42+poz.48+poz.54) Kwota opłaty należnej za miesiąc 59. Kwota (poz. 21 + poz. 27 + poz. 33 + poz. 39 + poz. 45+poz.51+poz.57) Kwota opłaty należnej za miesiąc 60.Kwota (poz. 58*2) Kwota opłaty należnej za dwa miesiące 61.Kwota (poz. 59*2) Kwota opłaty należnej za dwa miesiące 6. POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z póź. zm.) Deklarację należy złożyć osobiście w siedzibie Urzędu Gminy Andrespol lub przesłać pocztą na adres: Urząd Gminy Andrespol, ul. Rokicińska 126, 95-020 Andrespol albo przekazać za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Zgodnie z art. 6 m pkt 2 Ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach „w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od nastąpienia zmiany.” Wysokość opłat określa uchwała Rady Gminy Andrespol. Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Gminy w Andrespolu lub w kasie Urzędu Gminy. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać bez wezwania w następujących terminach: 1. za miesiące styczeń i luty do 28 lutego danego roku, 2. za miesiące marzec i kwiecień do 30 kwietnia danego roku, 3. za miesiące maj i czerwiec do 30 czerwca danego roku, 4. za miesiące lipiec i sierpień do 31 sierpnia danego roku, 5. za miesiące wrzesień i październik do 31 października danego roku, 6. za miesiące listopad i grudzień do 30 grudnia danego roku. 7.UWAGI 8.PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. IMIĘ NAZWISKO DATA WYPEŁNIENIA PODPIS