Eksploatacjia grupa 1 - Oddział Koszaliński

Nazwa i adres pracodawcy:
Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
.........................................................
.........................................................
(pieczątka firmowa)
m.p.
Komisji kwalifikacyjnej
NIP…………………………..
Wyznaczona data egzaminu. . . -. . - 20 . . r.
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
do e ks p lo a t a cj i si eci o r a z u rzą dze ń i i n sta la cji en erg ety cz ny c h GR UP Y 1
na st a no w i s ku EKSPLOATACJI
Dane osobowe osoby wnioskowanej do egzaminu:
NAZWISKO i IMIĘ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Data i miejsce urodzenia:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
rodzaj, seria i numer
PESEL:
(nie dotyczy obcokrajowca)
dokumentu tożsamości:
E1
. . - . . - . . . . r. ……….……
…………
…. …….…….…
Adres miejsca zamieszkania (ulica, miasto kod pocztowy): .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................................
Wykształcenie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy)
(zajmowane stanowisko-funkcja)
Przebieg pracy zawodowej**: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska pracy w zakresie eksploatacji sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych)
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych**: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić chronologicznie posiadane świadectwa (zaświadczenia) kwalifikacyjne: numer, seria, zakres, nazwa komisji, która wydała świadectwo, okres ważności)
Telefon kontaktowy: służbowy * (0- . . ) . . . . . . . prywatny * (0- . . ) . . . . . . . pracodawcy * (0- . . ) . . . . . . .
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Na podstawie art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 roku Prawo energetyczne (Dz.U. nr 54
z 1997r, poz. 348 z póżn.zm.), w związku z § 7 rozporządzenia Ministra GPiPS z dnia 28.04.2003 r. (Dz.U. Nr 89 z 2003r, poz. 828), wnioskuję o
poddanie mnie/ osoby wnioskowanej* egzaminowi kwalifikacyjnemu na uzyskanie świadectwa kwalifikacyjnego uprawniającego do zajmowania się
eksploatacją na stanowisko EKSPLOATACJI w zakresie: o bs ług i, ko n se rw a cji, re mo ntó w , mo nta żu , ko nt ro l no po mi a ro w y m * przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci energetycznych:
Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną :
urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego ( o mocy do
......... MVA),
2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż do 1 kV w zakresie:
a) linie napowietrzne ....................................................................................................... ......................................................................................
b) linie kablowe ............................................................................................................................. ........................................................................
c) instalacje elektryczne ............................................................................................................................. ...........................................................
d) urządzenia prostownikowe ............................................................................................................................. ...................................................
e) urządzenia akumulatorowe ........................................................................................................................................................ ........................
f) kondensatory elektroenergetyczne ....................................................................................................................................................................
g) układy energoelektroniczne ............................................................................................................................. .................................................
h) napędy elektryczne o mocach do 5,5 kW, do 50 kW, do 250 kW, powyżej 250 kW* ........................................................................................
i) elektryczne spawarki, zgrzewarki .......................................................................................................... ...........................................................
j) inne ............................................................................................................................. .......................................................................................
3. urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej od 1 kV w zakresie:
a) linie napowietrzne o napięciu do ............... kV ....................................................................................................................... ..........................
b) linie kablowe o napięciu do ............... kV ............................................................................................................................. ............................
c) stacje o napięciu do ............... kV ............................................................................................................................. ........................................
d) transformatory o mocy do ............... kV A ....................................................................................................................................................... .
e) kondensatory o mocy do ............... kvar ...........................................................................................................................................................
f) napędy elektryczne ............................................................................................................................. ...............................................................
g) inne ............................................................................................................................. ......................................................................................
4. zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW ......do............................................................................................................................. ...................
5. urządzenia elektrotermiczne - w zakresie: piece oporowe, indukcyjne, suszarki oporowe ........................................................................................
6. urządzenia do elektrolizy ................................................................................................. .........................................................................................
7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego ................................................................................................................................................................
8. elektryczna sieć trakcyjna ................................................................................................ .........................................................................................
9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym - w zakresie strefy: 0, 1, 2, 20, 21, 22.
10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji
wymienionych w pkt 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9*...................................................................................................................................... .......................
1.
Jednocześnie potwierdzam otrzymanie i znajomość tematyki egzaminacyjnej SzTE E1, oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych w postępowaniu związanym z obsługą w/w egzaminu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
...........................................................
Wnioskodawca / Pracodawca
Pouczenie: Do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę
pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto Bank PKO BP SA nr rachunku.: 77 1020 2791 0000 7002 0109 5892 (Stowarzyszenie Elektryków Polskich,
Oddział Koszaliński, ul. Morska 10, 75-221 Koszalin) z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny" i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
* niepotrzebne skreślić (uwaga: egzamin obejmuje zakres i urządzenia nieskreślone)
**w miarę potrzeby sporządzić wykaz w formie załącznika
m.p.
Komisji kwalifikacyjnej
Koszalin
PROTOKÓŁ NR
dnia …-……-20…. r.
E1 - .............
z egzaminu na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku
EKSPLOATACJI,
zgodnie z rozporządzeniem z dnia 28.04.2003 r. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 89, poz. 828)
NAZWISKO i IMIĘ EGZAMINOWANEGO:
PESEL
(nie dotyczy obcokrajowca)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
.....................................................
rodzaj i nr dokumentu:
Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
(podpis sprawdzającego)
(seria, nr dokumentu)
1.
Sprawdzono znajomość wiedzy egzaminowanego zgodnie z wymogami § 6 pkt 2) rozporządzenia z 28 kwietnia 2003 r. MG,PiPS w zakresie:
a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska;
dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
GRUPA 1. Urządzenia, instalacje i sieci, elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające,
przesyłające i zużywające energię elektryczną:
1 urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość
WYNIK
EGZAMINU
pozytywny/negatywny*
napięcia znamionowego w zakresie: o mocy do ............... MVA
2 urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV w zakresie:
a) linie napowietrzne................................................................................................................. ............................
pozytywny/negatywny*
b) linie kablowe ............................................................................................................................. .......................
pozytywny/negatywny*.
c) instalacje elektryczne .......................................................................................................................................
pozytywny/negatywny*
d) urządzenia prostownikowe............................................................................................................................. ...
pozytywny/negatywny*
e) urządzenia akumulatorowe............................................................................................................................. ..
pozytywny/negatywny*
f) kondensatory elektroenergetyczne....................................................................................................................
pozytywny/negatywny*
g) układy energoelektroniczne ............................................................................................................................. .
pozytywny/negatywny*
h) napędy elektryczne o mocy do 5,5 kW, do 50 kW, do 250 kW, powyżej 250 kW*.............................................
pozytywny/negatywny*
i) elektryczne spawarki, zgrzewarki .....................................................................................................................
pozytywny/negatywny*
j) inne ..................................................................................................................................................................
pozytywny/negatywny*
3 urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV w zakresie:
a) linie napowietrzne o napięciu do ............... kV.................................................................................................
pozytywny/negatywny*.
b) linie kablowe o napięciu do ............... kV............................................................................... ..........................
pozytywny/negatywny*
c) stacje o napięciu do ............... kV .....................................................................................................................
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
d) transformatory o mocy do ............... kV A.........................................................................................................
pozytywny/negatywny*
e) kondensatory o mocy do ............... kvar................................................................................... .........................
pozytywny/negatywny*
f) napędy elektryczne....................................................................................... ......................................................
pozytywny/negatywny*
g) inne ............................................................................................................................. .....................................
pozytywny/negatywny*
4 zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW ....do ..............................................................................................
urządzenia
elektrotermiczne
w
zakresie:
piece
oporowe
,indukcyjne,
suszarki
oporowe
..................................
pozytywny/negatywny*
5
urządzenia
do
elektrolizy
......................................................................................................................................
pozytywny/negatywny*
6
pozytywny/negatywny*
7 sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego ............................................................................................................
pozytywny/negatywny*
8 elektryczna sieć trakcyjna ................................................................................................ ..,..................................
pozytywny/negatywny*
9 elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym - w zakresie strefy:0, 1, 2, 20, 21, 22
10 aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
pozytywny/negatywny *
urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1,2,3,4,5,6,7,8,9*
*
2. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany nie spełnia / spełnia wymagania kwalifikacyjne na stanowiskach EKSPLOATACJI w
zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym* przy urządzeniach, instalacjach i sieciach grupy 1.
OŚWIADCZENIE:
Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie
zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego
egzaminu po ponownym złożeniu wniosku i uiszczeniu
opłaty egzaminacyjnej.
................................................
Podpis osoby egzaminowanej
Na podstawie niniejszego protokołu dla grup urządzeń, dla których egzaminowany uzyskał
pozytywny wynik egzaminu, w dniu ....-.....-20......r. wydano świadectwo kwalifikacyjne :
E1 - ............ / ......... /............
(seria
-
numer
/
nr komisji
/ rok wydania)
.....................................................
Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego
* niepotrzebne skreślić
..............................
Sekretarz Komisji
m.p.
...............................
Przewodniczący Komisji