Załącznik nr 4.4 protokół przegląd roczny

BZP.2421.31.2012.AB
Załącznik nr 4.4 do SIWZ
WZÓR
Nazwa Wykonawcy
Adres Wykonawcy
Tel.
e-mail: Wykonawcy
PROTOKÓŁ OKRESOWEJ KONTROLI STANU TECHNICZNEJ
SPRAWNOŚCI OBIEKTU BUDOWLANEGO
(cykl 1-roczny. Podstawa prawna: Prawo budowlane art. 62 ust. 1 pkt. 2)
Wkleić widok elewacji części budynku
Obiekt:
Wkleić widok części elewacji budynku
/podać nazwę obiektu/
Adres obiektu:
Zamawiający: Uniwersytet Wrocławski, pl. Uniwersytecki 1, 50-137 Wrocław
Data wykonania:
/data wypełnienie protokołu/
Podpisy dokonujących kontroli:
………………………………...
………………………………….
1
PROTOKÓŁ KONTROLI OKRESOWEJ OBIEKTU BUDOWLANEGO (przegląd roczny)
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Dane ogólne
1.1. Ogólna charakterystyka obiektu
1.2. Cel opracowania
1.3. Podstawa wykonania opracowania
1.4. Przeprowadzone badania
Kontrola techniczna obiektu
2.1. Ogólny opis techniczny obiektu
2.2. Ocena stanu sprawności technicznej elementów obiektu
2.3. Określenie procentu zuŜycia obiektu
Dodatkowe informacje (o ile są wymagane)
3.1. Szkice lub opis dokonanych odkrywek
3.2. Ustalenie cech badanych materiałów lub właściwości gruntu
3.3. Obliczenia sprawdzające
Zakres sugerowanych prac do wykonania
Wnioski i zalecenia:
Dane ogólne (wypełniamy w przypadku braku danych w ksiąŜce obiektu budowlanego)
1.1. Ogólna charakterystyka obiektu
Nazwa obiektu
Adres obiektu
Funkcja obiektu (funkcje obiektu w przypadku więcej niŜ jedna)
Rodzaj zabudowy
Usytuowanie na działce oraz w stosunku do stron świata
Rok budowy
Powierzchnia zabudowy
Powierzchnia uŜytkowa
Powierzchnia komunikacji
Kubatura
Liczba kondygnacji
Podpiwniczenie (całkowite, częściowe, brak)
Rodzaj dachu
WyposaŜenie instalacyjne
Data ostatniego remontu
UŜytkownik(cy) obiektu
Rodzaje pomieszczeń (biurowe, dydaktyczne, laboratoryjne, techniczne, gospodarcze, mieszkalne, inne)
1.2. Cel opracowania
Celem opracowania jest ocena stanu technicznego obiektu, określenie zuŜycia i uszkodzeń wytypowanych
elementów budynku, których stan techniczny moŜe powodować zagroŜenie dla bezpieczeństwa osób,
środowiska oraz konstrukcji budynku, ustalenie stopnia pilności sugerowanych prac do wykonania wraz z
podaniem sposobu zabezpieczenia i dostosowania obiektu do dalszej eksploatacji. Realizacja tego celu
wymaga przeprowadzenia przeglądu stanu sprawności technicznej i wartości uŜytkowej obiektu.
1.3. Podstawa wykonania opracowania
- umowa …………………
- ksiąŜka obiektu budowlanego …………………………….
- protokoły z poprzednich kontroli okresowych
- protokoły ………………….
- protokoły ………………….
- protokoły ………………….
- ……………………..
1.4. Przeprowadzone badania
W czasie przeprowadzonej wizji lokalnej obiektu wykonano:
- ……………………………………..
- ……………………………………..
- ……………………………………..
2.
Kontrola techniczna obiektu
2.1. Ogólny opis techniczny obiektu (przykładowy katalog elementów)
2.1.1. Warunki posadowienia –
2.1.2. Fundamenty –
2.1.3. Izolacje –
2.1.4. Ściany konstrukcyjne –
2.1.5. Przewody wentylacyjne grawitacyjne, dymowe i spalinowe 2.1.6. Ściany działowe –
2.1.7. Stropy i balkony –
2.1.8. Schody 2.1.9. Balustrady –
2.1.10. Więźba dachowa –
2.1.11. Dach –
2
2.1.12.
2.1.13.
2.1.14.
2.1.15.
2.1.16.
2.1.17.
2.1.18.
2.1.19.
2.1.20.
2.1.21.
2.1.22.
2.1.23.
2.1.24.
2.1.25.
2.1.26.
2.1.27.
2.1.28.
2.1.29.
2.1.30.
2.1.31.
2.1.32.
2.1.33.
2.1.34.
2.1.35.
2.1.36.
uwaga:
Pokrycie dachowe –
Obróbki blacharskie –
Kanalizacja deszczowa Tynki i okładziny zewnętrzne –
Tynki i okładziny wewnętrzne –
Podłogi i posadzki –
Malowanie tynków –
Malowanie stolarki Stolarka okienna –
Stolarka drzwiowa zewnętrzna –
Stolarka drzwiowa wewnętrzna Urządzenia zamocowane do ścian i dachu obiektu Instalacja c.o. Instalacja gazowa Instalacja wody zimnej –
Instalacja ciepłej wody uŜytkowej –
Kanalizacja sanitarna –
Instalacja wodociągowa do celów ppoŜ. Instalacja wentylacji mechanicznej nawiewno-wywiewnej i instalacja klimatyzacji Instalacja elektryczna –
Instalacje słaboprądowe Instalacja uziemiająca i odgromowa –
Systemy alarmowe i inne specjalnego przeznaczenia –
Systemy i urządzenia ppoŜ –
Inne elementy obiektu budzące wątpliwość kontrolującego tłustym drukiem oznaczono elementy na które naleŜy zwrócić szczególną uwagę
2.2. Ocena stanu sprawności technicznej elementów obiektu (forma tabelaryczna)
lp
element obiektu
wg 2.1.
opis stwierdzonych usterek
lub uszkodzeń
lokalizacja
uszkodzeń
stan techniczny
elementu
stopień pilności
remontu
2.3. Określenie procentu zuŜycia obiektu (forma tabelaryczna)
lp
Element obiektu
wg 2.1.
udział % elementu
w całkowitym
koszcie obiektu
% zuŜycia % zuŜycia
elementu budynku
uwaga: tabele z pkt. 2.2. i 2.3. moŜna wykonać w postaci jednej tabeli
3.
Dodatkowe informacje (o ile są wymagane)
3.2. Szkice lub opis dokonanych odkrywek konstrukcji
3.3. Ustalenie cech badanych materiałów lub właściwości gruntu
3.4. Obliczenia sprawdzające
4.
Zakres sugerowanych prac do wykonania (forma tabelaryczna)
W rozdziale 2.2. przedstawiony został stan sprawności technicznej oraz określono stopień pilności remontu.
Procent zuŜycia elementów oraz zuŜycie budynku jako całości obrazuje tabela w rozdziale 2.3. W celu
doprowadzenia budynku do pełnej sprawności technicznej i eksploatacyjnej naleŜy wykonać opisane poniŜej
prace budowlane:
lp
5.
określenie rodzaju prac w
poszczególnych branŜach wg
stopni pilności
lokalizacja prac
opis zakresu i ilości prac oraz sposobu ich
wykonania
Wnioski i zalecenia
3