Jubileuszowa Konferencja z okazji dziesięciolecia Polskiego
Transkrypt
Jubileuszowa Konferencja z okazji dziesięciolecia Polskiego
Jubileuszowa Konferencja z okazji dziesięciolecia Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej Wisła, Hotel Stok **** 19-21.10.2012 KARTA ZGŁOSZENIOWA 1. Dane osobowe: Imię: ................................................................................Nazwisko: ....................................................................... Tytuł naukowy: ............................................... Zawód wykonywany: …………………………………………… Specjalizacja ..:…..…............................................................ Adres miejsca pracy: …........................................................................................................................................... Adres do korespondencji: .................................................................................................................................... Adres e-mail: ...................................................................................Telefon kontaktowy: ...................................... 2. Opłata rejestracyjna (wymagana): Członkowie PTMP: 500 zł TAK NIE Osoby spoza PTMP: 700 zł TAK NIE Osoba towarzysząca: 350zł TAK NIE Program towarzyszący: Spotkanie towarzyskie w dniu 20.10.12. Spotkanie towarzyskie w dniu 20.10.12. - osoba towarzysząca w opłacie 150 zł Opłata rejestracyjna obejmuje: wstęp na wykłady, przerwy kawowe, kolacja 19 i 20.10.2012, obiad 20.10.2012. 3. Rezerwacja hotelu: 19/20.10 Pokój 1 – osobowy 270 zł/doba Pokój 2 – osobowy 320 zł/2 doby/osoba* 20/21.10 W pokoju jestem z ……………………………………………………… Nie rezerwuj w tym dniu 4. Dane do faktury: Nazwa płatnika: ....................................................................................................................................................... NIP: .......................................................................................................................................................................... Adres: ...................................................................................................................................................................... Kod pocztowy: ......................................................................................................................................................... Miejscowość: ............................................................................................................................................................ 5.Dane do przelewu: Nr konta: 32 1500 1155 1211 5007 5479 0000 AGENCJA ARTANIMA, ul. Braniewska 51, 54-109 Wrocław Czytelnie wypełnioną kartę zgłoszeniową proszę przesłać mailem na adres: [email protected] lub faksem na nr: 71 354 18 30 * w razie braku wskazania drugiej osoby, będzie pobierana dopłata za pokój 1 osobowy. * podane ceny są cenami netto W razie jakichkolwiek pytań proszę o kontakt pod nr tel. 71 327 75 21, 668 159 493