………………………………………….. Znak sprawy
Transkrypt
………………………………………….. Znak sprawy
Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 6/2016 Dyrektora AP w Katowicach ………………………………………….. (wnioskodawca występujący o wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego) Znak sprawy: ............................ WNIOSEK o rozpoczęcie postępowania związanego z udzieleniem zamówienia publicznego o wartości przekraczającej 30 000 euro 1. Wnioskodawca wnosi o rozpoczęcie postępowania związanego z udzieleniem zamówienia publicznego na: (podać skrócony opis przedmiotu zamówienia) — dostawy* ........................................................................................................................ — usługi* ............................................................................................................................ — roboty budowlane* ......................................................................................................... Główny przedmiot zamówienia (CPV) ................................................. Dodatkowe przedmioty zamówienia (CPV) ……………………….. 2. Ustalona z należytą starannością wartość zamówienia wynosi netto .............................. zł, tj. ………… euro, brutto .................... zł, tj. …………….. euro. Przewiduje się udzielenie/nie przewiduje się udzielenia* zamówień uzupełniających do wysokości 50% podstawowego przedmiotu zamówienia na usługi i roboty budowlane oraz do wysokości 20% podstawowego zamówienia na dostawy (art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 ustawy). 1 Łącznie wartość zamówienia wynosi: — netto ...................... zł, tj. …………… euro, — brutto ...................... zł, tj. …………… euro. Wartość zamówienia została ustalona ……………………………………. w dniu …………… na podstawie Osoba, która dokonała/osoby, które dokonały* ustalenia wartości zamówienia: ………………………………………………………………………………………….. 1 euro = …………….. zł (kurs określony w aktualnym rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów w sprawie średniego kursu złotego w stosunku do euro stanowiącego podstawę przeliczania wartości zamówień publicznych). Wartość całego zamówienia planowanego w danym roku wynosi …………….. zł, tj. ………….. euro (wypełnić, jeżeli jest to zamówienie udzielane w częściach). W przypadku zamówienia przewidzianego do realizacji w następnych latach wartość zamówienia wynosi: w roku bieżącym: – netto......................... zł, ................. euro, – brutto......................... zł, .................. euro, w następnych latach: – w roku ……: a) netto ........................ zł,.................. euro, b) brutto ..................... zł, .................. euro, – w roku …….: a) netto ............ zł, .................. euro, 3. 4. – brutto ......................... zł, ................ euro. Planowany termin wykonania zamówienia: ............................................ Informacje dodatkowe: celowość zamówienia/wskazanie innego trybu niż podstawowy*……………………………………………………………………………… 2 5. …………………………………………………………………………………….……… ……………. Wnioskodawca: …………………………… (data, podpis i pieczątka) 6. Źródło finansowania potwierdzone przez ……………………………………… (wpisać stanowisko osoby potwierdzającej i nazwę komórki organizacyjnej) Zadanie budżetowe: poz. ........................................................ …………………………………… (data, podpis i pieczątka) 7. Wskazanie proponowanego trybu udzielenia zamówienia przez …………………………. (wskazać stanowisko osoby proponującej): …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….… …………………………….. (data, podpis i pieczątka) 8. Akceptacja osoby nadzorującej wnioskodawcę: …………………………….. (data, podpis i pieczątka) (jeżeli osoba nadzorująca wnioskodawcę jest jednocześnie kierownikiem zamawiającego, jej podpis jest równoznaczny z decyzją o rozpoczęciu postępowania) 3 9. Decyzja kierownika zamawiającego o rozpoczęciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ………………………….. (data, podpis i pieczątka) * Niepotrzebne skreślić. 4