Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Angelusa Silesiusa w
Transkrypt
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Angelusa Silesiusa w
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Angelusa Silesiusa w Wałbrzychu Uniwersytet I Wieku KWESTIONARIUSZ UCZESTNICTWA 1. Nazwisko ……………………………………. 2. Imiona …………………………………………… 2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………. 3. Imiona rodziców ………………………………… (imię ojca) ………………………………….. (imię matki) 4. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………. (miejscowość) (kod pocztowy) ………………….…………………………………………………..………………………………….. (ulica) (nr domu, nr lokalu) 4. Telefon ………………………………………. e-mail ………….………………………………… 5. Adres do korespondencji ...………………………………………………..………………………… …………………………………………………………………………………………………..……… (wypełniamy, jeśli jest inny niż stały) 6. Pełna nazwa szkoły i adres …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. 7. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych do celów wewnętrznych Uczelni. Prawdziwość danych poświadczam własnoręcznym podpisem. Do podania załączam następujące dokumenty: 1. Dwa zdjęcia 2. Oświadczenie rodziców/opiekunów o wyrażeniu zgody na udział w zajęciach Uniwersytetu I Wieku (dot. uczniów, którzy nie ukończyli 18 lat). ……………………………………………. (miejscowość, data) ………………………………………. (czytelny podpis)