Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Angelusa Silesiusa w

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Angelusa Silesiusa
w Wałbrzychu
Uniwersytet I Wieku
KWESTIONARIUSZ UCZESTNICTWA
1. Nazwisko ……………………………………. 2. Imiona ……………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………….
3. Imiona rodziców …………………………………
(imię ojca)
…………………………………..
(imię matki)
4. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………….
(miejscowość)
(kod pocztowy)
………………….…………………………………………………..…………………………………..
(ulica)
(nr domu, nr lokalu)
4. Telefon ………………………………………. e-mail ………….…………………………………
5. Adres do korespondencji ...………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………..………
(wypełniamy, jeśli jest inny niż stały)
6. Pełna nazwa szkoły i adres
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
7. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych do celów wewnętrznych Uczelni.
Prawdziwość danych poświadczam własnoręcznym podpisem.
Do podania załączam następujące dokumenty:
1.
Dwa zdjęcia
2.
Oświadczenie rodziców/opiekunów o wyrażeniu zgody na udział w zajęciach Uniwersytetu I
Wieku (dot. uczniów, którzy nie ukończyli 18 lat).
…………………………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………….
(czytelny podpis)