deklaracja uczestnictwa
Transkrypt
deklaracja uczestnictwa
Stowarzyszenie Uniwersytet Trzeciego Wieku Powiatu Kępińskiego ul. Dąbrowskiego 3, 63-600 Kępno tel.: 784 621 885 e-mail: [email protected] www.utw.kepno.pl DEKLARACJA UCZESTNICTWA W KĘPIOSKIM UNIWERSYTECIE TRZECIEGO WIEKU Imię i nazwisko: .............................................. PESEL: .............................................. Adres zamieszkania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: .............................................. E-mail: ............................................. Deklaruję chęd uczestnictwa w następujących sekcjach (wybrane zaznaczyd krzyżykiem): obsługa komputera i Internetu aktywizująca ruchowo - zajęcia na Sali język angielski aktywizująca ruchowo - zajęcia na basenie język niemiecki artystyczna - wokalna język rosyjski artystyczna - plastyczna turystyczna kulturalna - teatr nordic walking kulturalna – taniec inna (jaka?): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . www.utw.kepno.pl Stowarzyszenie Uniwersytet Trzeciego Wieku Powiatu Kępińskiego ul. Dąbrowskiego 3, 63-600 Kępno tel.: 784 621 885 e-mail: [email protected] www.utw.kepno.pl Po zapoznaniu się z Regulaminem Kępioskiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku przyjętego Uchwałą nr 10/2012 Walnego Zebrania Członków UTWPK z 19 czerwca 2012 r. oraz zgodnie z Uchwałą nr 1/2012 Zarządu Stowarzyszenia: Uniwersytet Trzeciego Wieku Powiatu Kępioskiego z 21 czerwca 2012 r. proszę o przyjęcie mnie w poczet słuchaczy KUTW w roku akademickim 2015/2016. Jednocześnie zobowiązuję się do uiszczenia „wpisowego” w wysokości 30,00 zł na rachunek bankowy (SBL w Kępnie) numer: 71 8413 0000 0021 3530 2000 0001 i przedłożę potwierdzenie wpłaty wraz z deklaracją. Zostałam(em) poinformowana(y), że jestem zobowiązana(y) do uiszczenia czesnego w łącznej wysokości 100,00 zł za dwa semestry, w terminie: a) I rata: 50,00 zł - do 10 października 2015 roku, b) II rata: 50,00 zł - do 10 lutego 2016 roku. Zobowiązuję się do terminowego wnoszenia opłat za wybrany pakiet zajęd w sekcjach zainteresowao w danym semestrze do 10 każdego miesiąca, w biurze KUTW. ................................ ................................... data czytelny podpis Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Kępioski Uniwersytet Trzeciego Wieku. ................................ ................................... data czytelny podpis www.utw.kepno.pl