protokół gwarancji adaptacji

PROTOKÓŁ
GWARANCJI ADAPTACJI
ul. Puławska 40a,
05-500 Piaseczno
Fax: 022 558-88-77
Tel. COK: 022 558-88-88
GWARANCJA ADAPTACJI będzie rozpatrywana wyłącznie po dostarczeniu: prawidłowo wypełnionego protokołu, soczewek w oryginalnych opakowaniach
oraz certyfikatu jakości HOYALUX.
GWARANCJI ADAPTACJI udziela się na okres 30 dni od dnia wydania okularów klientowi (data na certyfikacie)
Nr klienta: ..................................................................................................................................
Nazwa: .......................................................................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................
1
pieczątka
Soczewki zgłaszane w ramach gwarancji adaptacji
Typ soczewki:
Uszlachetnienie:
Wartości soczewek:
Sph.
Cyl.
Oś
Add.
PR
PD
EP
(wys. montażu)
A
(szerokość)
B
(wysokość)
DBL
(mostek)
Baza
OP
OL
Montaż, parametry oprawy
OP
OL
Nr faktury:
Data i nr zamówienia:
2
Przyczyny braku adaptacji – proszę zaznaczyć wyłącznie jedną – najważniejszą przyczynę braku adaptacji:
STREFA DALI:
a) Ograniczona ostrość widzenia do dali
b) Wymuszona zmiana pozycji głowy (w górę / w dół),
aby widzieć ostro
c) Ograniczone pole widzenia (widzenie „tunelowe”)
d) Uczucie pływania obrazu
STREFA POŚREDNIA:
a) Zbyt wąska strefa pośrednia
b) Trudności w znalezieniu strefy pośredniej
c) Zbyt długa strefa progresji
d) Zbyt krótka strefa progresji
STREFA BLIŻY:
a) Zmniejszona ostrość widzenia w bliży
b) Poprawa ostrości widzenia gdy obserwowany przedmiot
(tekst) jest bliżej / dalej
c) Zbyt wąska strefa bliży
INNE:
a) Złe widzenie obuoczne
b) Problemy z ostrością widzenia przy przejściu od dali
do strefy pośredniej
c) Problemy z ostrością widzenia przy przejściu od strefy
pośredniej do bliży
d) Problemy z ostrością widzenia przy przejściu od dali do bliży
e) Problemy z ostrością widzenia w dali i bliży
f) Problemy z ostrością widzenia w dali i strefie pośredniej
g) Problemy z ostrością widzenia w strefie pośredniej i bliży
h) Problemy z ostrością widzenia w dali, strefie pośredniej i bliży
i) Zmiana mocy soczewek (korekta recepty)
(cd. 2) Inne problemy zgłaszane przez klienta – dokładny opis:
3
Sprawdzenie montażu soczewek (wypełnia Przedstawiciel Handlowy )
– moc do dali, addycja, pryzma
– ustawienie poziomych osi montażowych (wg znaków grawerskich)
– rozstaw źrenic dla każdego oka oddzielnie [PD]
– wysokość segmentu dla każdego oka oddzielnie [EP]
– kąt pantoskopowy [PA]
– kąt krzywizny oprawy [FFA]
– odległość od rogówki [CVD; ok. 13–15 mm]
prawidłowe
nieprawidłowe
Uwaga: w przypadku niewłaściwego montażu soczewek gwarancja adaptacji nie zostanie uznana!
4
Sprawdzenie poprzednio używanych okularów.
Typ i rodzaj:
Sph.
Cyl.
Oś
Add.
PD
EP
Sph.
Cyl.
Oś
Add.
PD
EP
OP
OL
Typ i rodzaj:
OP
OL
Czy nowe soczewki zostały już zamówione:
Jeżeli nowe soczewki zostały zamówione,
prosimy o podanie nr HoyaiLog lub Hoyalog:
Jeżeli nowe soczewki już dotarły prosimy o nr faktury:
………………………………………………………………
data, czytelny podpis osoby wypełniającej protokół