A. Wypełnia osoba badana / zleceniodawca B. Wypełnia lekarz

ZLECENIE NA BADANIE MIKROBIOLOGICZNE
W KIERUNKU SALMONELLA I SHIGELLA NR...
Pieczęć instytucji
zlecającej badanie
do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
ODDZIAŁ LABORATORYJNY
21-300 Radzyń Podlaski ul. Pocztowa 5
tel/fax (083)352 74 16 – 17 e-mail:[email protected]
A. Wypełnia osoba badana / zleceniodawca
1. Imię i nazwisko osoby badanej. ..............................................................................................
2. Data urodzenia. ........................................PESEL:..............................................PŁEĆ K/M
3. Dokładny adres zamieszkania...................................................................................................
4. Rodzaj próbki/ek materiału do badania: kał , wymaz z odbytu,szczep bakteryjny *
5. Próbkę/ki pobrano od : chorego, ozdrowieńca, nosiciela, osoby ze styczności ,zdrowego*
6. Które badanie; I, II, III *
7. Data i godzina pobrania próbki/ek I..............................II..............................III....................
8.Cel badania: wykrycie i /lub identyfikacja pałeczek Salmonella i Shigella* (A)
9. Klient zobowiązuje się do pokrycia kosztów badania zgodnie z obowiązującym cennikiem
badań / jeśli dotyczy/.*
10. Klient odpowiada za pobór i transport próbek zgodnie z instrukcją, z którą zapoznał się i zrozumiał jej
treść
11.Działanie laboratorium nie obejmuje etapu przedanalitycznego i poanalitycznego badanej probki/ek.
12.Przekazanie sprawozdania z badań: odbiór osobisty ,przez osobę upoważnioną*
13. Klient wyraża zgodę na podwykonawstwo badań w WSSE w Lublinie w przypadku zaistnienia
konieczności korzystania z tego typu usług.
14. Zgodnie z Ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r.o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u
ludzi /DZ.U.2013 poz.974-jt.z późn.zmianami/ /laboratorium ma obowiązek zgłaszania dodatnich wyników
kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych Państwowemu Inspektorowi Sanitarnemu.
15. Klient wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji
zlecenia zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych / Dz.U.z
2014,poz.1182 /.
*właściwe podkreślić
data i podpis klienta
* (A) badanie akredytowane
B. Wypełnia lekarz kierujący na badanie diagnostyczne
1. Kliniczne rozpoznanie, stosowana antybiotykoterapia /jeśli dotyczy/.
…………………………………………………………………………………………………...
2.Jeżeli styczność z chorym /podać imię, nazwisko i adres chorego /…………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Pieczęć i podpis lekarza
Strona 1/2
Załącznik nr2/PO-04/04.01.2016
C. Wypełnia Punkt Przyjęć Próbek i Obsługi Klienta
1)
1.Nr próbki/ek z rejestru zleceniodawcy.....................................................................................
2.Nr próbki/ek z rejestru zleceniobiorcy ………………………………………………………
3.Nr zlecenia……………………………………………………………………………………
4.Próbka/ki pobrana/e przez klienta.
5.Data i godzina przyjęcia próbki/ek ………………………………………………………….
6.Ocena próbki/ek; prawidłowa nieprawidłowa *
Inne uwagi dotyczące próbki/ek :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
*właściwe podkreślić
1) wypełnia
Punkt Przyjęć Próbek i Obsługi Klienta
PSSE w Łukowie
………………………………………...
podpis osoby przyjmującej próbkę/ki
D. Wypełnia Pracownia SBS.
1.Potwierdzenie przyjęcia próbki/ek do badania………………………………………………..
2. Kod laboratoryjny próbki/ek I………………..
II………………..
III……………….
3.Data zakończenia badania…………………………………
Strona 2/2
Załącznik nr2/PO-04/04.01.2016
………………………………...
(data i podpis analityka)