Zgoda właściciela lokalu / budynku

Zgoda właściciela lokalu na wykonanie instalacji Internetu w ramach
projektu „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Mochowo”
Niniejszym oświadczam, że ja niżej podpisany(a)
…...................................................................................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym ...................................................................................
nr PESEL .....................................................................................................................................
zamieszkały(a):
.......................................................................................................................................................
jestem właścicielem budynku/lokalu:
………………………...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu)
i wyrażam zgodę na instalację Internetu w w/w budynku/ lokalu.
.............................................................
czytelny podpis
__________________________________________________________________________________________
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
„DOTACJE NA INNOWACJE” „ INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ”