zapotrzebowanie na usługi dodatkowe w zakresie odbierania
Transkrypt
zapotrzebowanie na usługi dodatkowe w zakresie odbierania
................................................. ...................................... Imię i nazwisko lub nazwa firmy Miejscowość i data ................................................. ................................................. Adres ZAPOTRZEBOWANIE NA USŁUGI DODATKOWE ŚWIADCZONE PRZEZ GMINĘ ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI 1. W ZAKRESIE Nieruchomość zamieszkała: USŁUGA DODATKOWA ILOŚĆ CENA za wynajem/dzierżawę w zł za 1 miesiąc Pojemnik 120 l 1,35 zł Pojemnik 240 l 1,90 zł Pojemnik 1100 l 11,50 zł Pojemnik 7000 l (KP-7) 50,40 zł Stojak do worków na odpady segregowane 1,25 zł KWOTA Razem 2. Nieruchomość niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne: USŁUGA DODATKOWA ILOŚĆ CENA za wynajem/dzierżawę/ sprzedaż w zł za 1 miesiąc Pojemnik na odpady zmieszane o pojemności 120 l 1,35 zł Pojemnik na odpady zmieszane o pojemności 240 l 1,90 zł Pojemnik na odpady zmieszane o pojemności 1100 l 11,50 zł Pojemnik na odpady zmieszane o pojemności 7000 l (KP-7) 50,40 zł Pojemnik do segregacji odpadów o pojemności 240 l 1,90 zł Pojemnik do segregacji odpadów o pojemności 1100 l 11,50 zł Stojak do worków na odpady segregowane 1,25 zł KWOTA Razem 3. Nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość niezamieszkałą, na której powstają odpady komunalne: Kwota ogółem do zapłaty za usługi dodatkowe świadczone przez gminę w zakresie odbierania odpadów komunalnych stanowi sumę kwot z pkt 1 i pkt 2 Kwota ogółem:………………………………. zł Zobowiązuję się do zapłaty wyliczonej kwoty za usługi dodatkowe świadczone przez gminę w terminach płatności opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W przypadku zmiany pojemnika na pojemnik o innej pojemności niż zadeklarowany po raz pierwszy lub zwiększenie ilości pojemników zobowiązuję się do odbioru lub wymiany pojemników w siedzibie przedsiębiorcy odbierającego odpady komunalne (Baza ZGK, Nowa Sarzyna. ul. Towarowa). ……………………………….. Czytelny podpis F-KIU-7.89/1