OŚWIADCZENIE o miejscu zamieszkania kandydata w odległości

Imiona i nazwiska rodziców: ……………………………………………………………………….……………………………………………………………..
Adresy zamieszkania rodziców: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Serie, numery dowodów osobistych:………………………….………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE
o miejscu zamieszkania kandydata
w odległości do 3 km od najbardziej preferowanego przedszkola
Oświadczam, że
………………………………………………………….…..……………………………………………………………………………………………..……
(imię i nazwisko dziecka – kandydata do przedszkola)
zamieszkuje w odległości do 3 km od Publicznego Przedszkola Nr
…….
– przedszkola
najbardziej preferowanego w trakcie rekrutacji na rok szkolny 2016/17.
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
Miejscowość, data,
Podpis osoby składającej oświadczenie (rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
Miejscowość, data,
………………………………………………………………………………………………
Data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie
Podpis osoby składającej oświadczenie (rodzica/opiekuna prawnego)