Kons neurologiczna

Specjalistyczna Praktyka Lekarska
Paweł Pastuszak
Badanie neurologiczne
Imię, Nazwisko:..................................................................................................................................................................
PESEL ......................................................................................................................................................................................
Stanowisko: ........................................................................................................................................................................
Czynniki: Wysokość>3m - PEM - Zmiana ciśnienia atm. - Kierowca kat A - B - CD
Pełna sprawność psychoruchowa - Arsen - Benzen - PER - TRI - Fenol - Ketony - Ksylen Mangan - Ołów - Pestycydy - Rtęć - CS2 - CO - HCN - MCH - Akrylamid - Rozpuszczalniki org.*
Wywiad neurologiczny:
Badania/Próby Prawidł* Nieprawidł*
Opis
Romberg
Romberg
uczulony
Palec - nos
Odruchy
ścięgniste
Inne
Rozpoznanie:
P/wskazania neurologiczne do pracy: TAK / NIE*
Uwagi: opis patologii - verte!
Data.............................................
_________________
*właściwe otoczyć obwódką/zaznaczyć
Podpis, Pieczątka Specjalisty