do pobrania ze z naszej stronki
Transkrypt
do pobrania ze z naszej stronki
Białystok, dn. .................……… 2013r DANE WYJEŻDŻAJĄCEGO DZIECKA: DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) DZIECKA: Imię i nazwisko: ........................................................... Wiek: ............................................................................ Klasa: ........................................................................... PESEL (dziecka): ....................................................... Seria i Nr legitymacji ubezpieczeniowej ................... Imię i nazwisko ............................................................. Adres zamieszkania ....................................................... Nr telefonu, bądź tel. kontaktowy: ............................... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na uczestniczenie mojej córki (mojego syna)............................................................ ..................................w wyjeździe (połączonym z warsztatami muzycznymi), organizowanym przez p. Karola Masztalerza w Karasiewie, w dniach od 21-26.06.2013r. czytelny podpis rodziców (opiekunów) .................................................................................. UWAGA (zawarta poniżej część oświadczenia jest niezbędna ze względu na obowiązujące obecnie wymogi prawne): W przypadku zaistniałej konieczności, wyrażam zgodę na szpitalne leczenie dziecka. czytelny podpis rodziców (opiekunów): .................. ................................................................ Uwagi o stanie zdrowia dziecka: ..................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... Część dla rodziców (odciąć i zachować dla własnej informacji) Uwagi: - wyjazd jest przewidziany jeszcze w trakcie trwania roku szkolnego, jednakże liczę na wyrozumiałość rodziców i usprawiedliwienie dzieciom w szkole tych nieobecności – w tym czasie wszystkie oceny będą już wystawione, i powiedzmy sobie szczerze... :) - karty zgłoszeniowe składamy w terminach spotkań scholi „Boże Echo”-, do dnia 16.06 2013 (niedziela)(JEDNAKŻE – „kto pierwszy, ten lepszy”,- LICZBA MIEJSC OGRANICZONA!)… - koszt wyjazdu to 50 zł. (chciałbym, aby w miarę możności pojechali wszyscy ze scholi, dlatego niech aktualne problemy finansowe nie będą ku temu przeszkodą… - w razie potrzeby proszę rodziców o kontakt (może być również telefoniczny) - wszystko jest przecież ZAWSZE DO UZGODNIENIA!) - miejsce zakwaterowania: ośrodek kolonijny Caritas (dawny budynek Szkoły Podstawowej) w Karasiewie k/Bakałarzewa. adres: Karasiewo 15; 16-423 Bakałarzewo - proszę zaopatrzyć wyjeżdżających w obuwie do chodzenia wewnątrz budynku, śpiwór, materac (lub karimatę), klapki (pod prysznic), ewentualnie mogą się nam przydać stroje kąpielowe – zależy to od pogody :) - proszę o niedawanie dzieciom dużych sum pieniędzy, oraz o dopilnowanie niebrania przez nich wartościowych przedmiotów (mogą się one po prostu zgubić) . - Dzieci w trakcie wyjazdu będą ubezpieczone, lecz z uwagi na ewentualną potrzebę kontaktu z lekarzem proszę KONIECZNIE PODAĆ PESEL dziecka, oraz serię i numer państwa legitymacji ubezpieczeniowej. - Wyjazd nastąpi spod kościoła św. Andrzeja Boboli w B-stoku – 21.06, godz. 19.00 (proszę być już o godz. 18.45), planowany powrót – 26.06, około godz. 20.00 (autokar podjedzie pod kościół św. Andrzeja Boboli) - wszelkie bardziej szczegółowe informacje uzyskać można pod : tel. kontaktowy: (0)508396688 – p. Karol Konrad Masztalerz