ELMO SA formularz zapisu transza_indywidualna

…………………………………………….
............................... , dn. ........-........-.........
stempel placówki
FORMULARZ ZAPISU NR ......... NA AKCJE SPÓŁKI ELMO S.A.
OFEROWANE W TRANSZY INWESTORÓW INDYWIDUALNYCH
Niniejszy formularz stanowi zapis na Akcje zwykłe na okaziciela serii A oraz serii B spółki ELMO S.A. z siedzibą w
śelkowie Kolonii k/ Siedlec o wartości nominalnej 1,00 zł kaŜda, oferowane w ramach Oferty Publicznej. Podstawą
prawną emisji Akcji serii B jest uchwała nr 2 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia ELMO S.A. z siedzibą w
śelkowie Kolonii k/ Siedlec z dnia 21 września 2007 roku. Przedmiotem publicznej subskrypcji w Transzy
Inwestorów Indywidualnych jest 1.300.000 Akcji serii B. Przedmiotem publicznej subskrypcji w Transzy Inwestorów
Instytucjonalnych jest 1.700.000 Akcji serii B oraz nie więcej niŜ 1.500.000 Akcji serii A. Akcje przeznaczone są do
objęcia na warunkach określonych w Prospekcie Emisyjnym i niniejszym formularzu zapisu. ZłoŜenie przez
inwestora zapisu na Akcje w Transzy Inwestorów Instytucjonalnych jest równoznaczne z zaakceptowaniem przez
niego faktu, iŜ inwestorowi mogą zostać przydzielone zarówno Akcje serii B, jak i Akcje Sprzedawane serii A.
1. Nazwisko i imię lub firma osoby prawnej: ..................................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba i adres osoby prawnej: .............................................................
........................................................................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji: ..........................................................................................................................................
4. W przypadku Rezydentów: dla osób fizycznych - rodzaj, seria i numer dowodu toŜsamości oraz PESEL / dla osób
prawnych - numer KRS, numer REGON lub inny numer identyfikacyjny. W przypadku Nierezydentów: dla osób
fizycznych - seria i numer paszportu / dla osób prawnych - numer rejestru właściwy dla kraju zarejestrowania:
........................................................................................................................................................................................
5. Zapis złoŜył:
nazwisko i imię: ...............................................................................................................................................
miejsce zamieszkania: ....................................................................................................................................
numer PESEL / seria i numer dowodu osobistego w przypadku rezydentów lub numer paszportu
w przypadku nierezydentów: ...........................................................................................................................
6. Cena Akcji Oferowanych: ................................................................................................................................PLN
7. Liczba Akcji objętych zapisem: ...............................................................................................................sztuk
8. Kwota wpłaty na Akcje: ............................................................................................................................PLN
9. Forma zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części:
na rachunek nr ................................................................................................................................................................
prowadzony przez ..........................................................................................................................................................
(pełna nazwa podmiotu prowadzącego rachunek)
10. Dyspozycja Deponowania Akcji
Ja, niŜej podpisany(a), proszę o zdeponowanie przydzielonych akcji na rachunku inwestycyjnym
Nr rachunku inwestycyjnego .........................................…………………………………………………….........................
prowadzonym przez ..............................................................................…………………………………………………….
Oświadczenia osoby składającej zapis:
Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z treścią Prospektu spółki ELMO S.A. z siedzibą w śelkowie Kolonii k/ Siedlec
i akceptuję warunki Publicznej Oferty.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuję jego treść.
Oświadczam, Ŝe zgadzam się na przydzielenie mniejszej liczby Akcji niŜ objęta zapisem lub nieprzydzielenie
ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie.
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym
do przeprowadzenia emisji Akcji serii B oraz sprzedaŜy Akcji serii A (dotyczy Transzy Inwestorów Instytucjonalnych)
oraz, Ŝe dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przekazywanie przez DM PKO BP S.A. Emitentowi, danych objętych tajemnicą
zawodową w tym danych osobowych oraz informacji, związanych z dokonanym przeze mnie zapisem w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii B oraz sprzedaŜy Akcji serii A (dotyczy Transzy Inwestorów
Instytucjonalnych), oraz Ŝe upowaŜniam te podmioty do otrzymania tych informacji.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz.
926) potwierdzam otrzymanie informacji, Ŝe administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczędności Bank
Polski Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie ul. Puławska 15.
Przyjmuję do wiadomości, iŜ przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
................................................
Podpis składającego zapis
....................................................
Pieczęć i podpis przyjmującego zapis
Uwaga! Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi
osoba składająca zapis.