Załącznik nr 1,2,3,4

ZAŁĄCZNIK NR 1
do uchwały Nr XII/96/08 Rady Miejskiej w Pakości z dnia 21 lutego 2008 r.
w sprawie przyjęcia programu regionalnej pomocy inwestycyjnej dla przedsiębiorców na
terenie gminy Pakość.
......................................................................
(imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)
.......................................................................................................
(adres zamieszkania/siedziba przedsiębiorcy)
Burmistrz Pakości
ul. Rynek 4
88-170 Pakość
Zgłoszenie zamiaru korzystania z pomocy
Zgłaszam zamiar korzystania
z programu regionalnej pomocy inwestycyjnej
w formie zwolnienia od podatku od nieruchomości, na podstawie Uchwały Nr ................
Rady Miejskiej Pakości z dnia ....................... w sprawie przyjęcia programu regionalnej
pomocy inwestycyjnej dla przedsiębiorców na terenie gminy Pakość.
1. Pełna nazwa przedsiębiorcy: ..........................................................................................
2. Adres lub siedziba: ...........................................................................................................
3. Numer NIP: ....................................................................................................................
4. Numer REGON: ...............................................................................................................
5. Numer PKD: ....................................................................................................................
wg Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie PKD (Dz. U. nr 33, poz.289 z poźn. zm.)
6. Forma prawna ..................................................................................................................
Należy podać kod zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia sierpnia 2004r. w sprawie sprawozdań o
udzielonej pomocy publicznej (Dz. U. Nr 196, poz. 2014)
7. Wielkość przedsiębiorcy ..................................................................................................
Rozporządzenie nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w
odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001 oraz L 63
z 28.02.2004).
8. Wysokość otrzymanej pomocy publicznej.
…………………………………………………………………………………………..
.
Dane osoby upoważnionej do kontaktów z organem udzielającym pomocy w sprawie
informacji zawartych w formularzu.
Imię i nazwisko
Data i podpis
ZAŁĄCZNIK NR 2
do uchwały Nr XII/96/08 Rady Miejskiej w Pakości z dnia21 lutego 2008 r.
w sprawie przyjęcia programu regionalnej pomocy inwestycyjnej dla przedsiębiorców na
terenie gminy Pakość.
......................................................................
(imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)
.......................................................................................................
(adres zamieszkania/siedziba przedsiębiorcy)
Burmistrz Pakości
ul. Rynek 4
88-170 Pakość
Deklaracja
W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 22 pkt 7 uchwały w sprawie programu
regionalnej pomocy dla przedsiębiorców na terenie miasta i gminy Pakość
Zobowiązuję się do utrzymania nowej inwestycji przez okres co najmniej 5 lat, a w
∗
przypadku MŚP co najmniej 3 lat, od dnia zakończenia jej realizacji.∗
(∗ zaznacz lata utrzymania inwestycji zgodnie z wielkością przedsiębiorcy)
………………………………..
data
……………………………………………
podpis przedsiębiorcy
lub osoby upoważnionej
ZAŁĄCZNIK NR 3
do uchwały Nr XII/96/08 Rady Miejskiej w Pakości z dnia 21 lutego 2008 r.
w sprawie przyjęcia programu regionalnej pomocy inwestycyjnej dla przedsiębiorców na
terenie gminy Pakość.
......................................................................
(imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)
.......................................................................................................
(adres zamieszkania/siedziba przedsiębiorcy)
Burmistrz Pakości
ul. Rynek 4
88-170 Pakość
Oświadczenie
W wykonywaniu obowiązku wynikającego z § 23 pkt 2 uchwały w sprawie
programu regionalnej pomocy dla przedsiębiorców na terenie miasta i gminy Pakość
Oświadczam, że wartość nowej inwestycji, o której mowa w § 10 uchwały wynosi łącznie
………………….zł.
Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą publiczną wynoszą łącznie ……………..zł,
(w załączeniu wyszczególnienie poszczególnych grup kosztów, o których mowa w § 14
uchwały).
Udział własny wynosi …………………….. zł, co stanowi ………………….. % wartości
inwestycji.
Kwota wskazana w oświadczeniu dotyczy kosztów inwestycyjnych poniesionych po dniu
złożenia wniosku o pomoc publiczną. Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
……………………………..
data
…………………………………………..
podpis przedsiębiorcy
lub osoby upoważnionej
ZAŁĄCZNIK NR 4
do uchwały Nr XII/96/08 Rady Miejskiej w Pakości z dnia 21 lutego 2008 r.
w sprawie przyjęcia programu regionalnej pomocy inwestycyjnej dla przedsiębiorców na
terenie gminy Pakość.
......................................................................
(imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)
.......................................................................................................
(adres zamieszkania/siedziba przedsiębiorcy)
Burmistrz Pakości
ul. Rynek 4
88-170 Pakość
Oświadczenie
W wykonywaniu obowiązku wynikającego z § 24 uchwały w sprawie przyjęcia
programu regionalnej pomocy inwestycyjnej dla przedsiębiorców na terenie miasta i gminy
Pakość
Oświadczam, że wysokość nakładów inwestycyjnych wynosi …………… zł.
Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, związane z obiektami, o których mowa
w § 11 uchwały wynoszą łącznie ………………….zł (w załączeniu wyszczególnienie
poszczególnych grup kosztów, o których mowa w § 14 uchwały).
Udział własny wynosi …………………….. zł,
co stanowi ………………….. % wartości inwestycji.
Kwota wskazana w oświadczeniu dotyczy kosztów inwestycyjnych poniesionych po dniu
złożenia wniosku o pomoc publiczną. Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.)
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych óświadczeń.
……………………………..
data
…………………………………………..
podpis przedsiębiorcy
lub osoby upoważnionej