KARTA UCZESTNICTWA W ZESPOLE TAŃCA NOWOCZESNEGO
Transkrypt
KARTA UCZESTNICTWA W ZESPOLE TAŃCA NOWOCZESNEGO
Karta uczestnictwa w zajęciach „Hocki klocki – zaklinamy lato” w Domu Kultury w Tuchowie 1. Deklaruję uczestnictwo córki/syna* w zajęciach „Hocki klocki – zaklinamy lato”, które będą się w Domu Kultury w Tuchowie. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem uczestniczenia w zajęciach i przyjmuję go bez zastrzeżeń. 2. Akceptuję warunki prowadzenia zajęć i uczestnictwa w nich mojego dziecka, zgodnie z regulaminem i przyjętym harmonogramem zajęć, tj. od dnia 22.08.2016 r. do 26.08.2016 r. 3. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach, a o ewentualnych dolegliwościach poinformuję instruktora prowadzącego zajęcia. 4. Oświadczam, że uczestnik jest ubezpieczony. 5. Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za zajęcia w kasie Domu Kultury w dniach 22-23.08.2016 r. w godzinach jej otwarcia w wysokości 80,00 zł/osoba. W przypadku rodzeństwa, opłata za każde kolejne dziecko wynosi 70,00 zł. Imię i nazwisko uczestnika ………………………………………………………………………………………... Data urodzenia …………………………………………………………………………………………………….. PESEL ………. ……………………………………………………………………………………………………. Adres ………………………………………………………………………………………………………………. Nr tel. kontaktowego/e-mail .………………………………………………………………………………………. Dodatkowe uwagi…………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót dziecka do domu. Do odbioru dziecka upoważniam (imię, nazwisko, dokument tożsamości) ……………………………………………………………………………………………………………………... Wyrażam zgodę na publikowanie wizerunku mojego dziecka na potrzebę promocji zajęć. ………………………………… Zgłaszający (rodzic/opiekun prawny) …………………………… Dyrektor Domu Kultury Niniejsza karta uczestnictwa stanowi równocześnie formę umowy pomiędzy stronami, a zatem zapisy przyjmują formę zobowiązań prawnych począwszy od 22.08.2016 r. do 26.08.2016 r. *niepotrzebne skreślić