Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Imię i nazwisko

Załącznik nr 1
do karty kwalifikującej dziecko do przedszkola
Oświadczenie
o wielodzietności rodziny kandydata
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ..……………………………………………
Adres zamieszkania rodzica/ opiekuna prawnego…………………………………………
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że moje dziecko ……………………………………….
( imię i nazwisko dziecka)
wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której jest (zaznacz właściwe):
troje dzieci
więcej niż troje dzieci
Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Prochowice, dnia ……………………
…………………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Podstawa prawna żądania oświadczenia:
art. 20t ust. 2, pkt. 1 pkt. a ustawy z dnia 6 grudnia 2013 o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz
niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)
Wielodzietność rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
Załącznik nr 2
do karty kwalifikującej dziecko do przedszkola
Oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego
rodzicem
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że moje dziecko ………………………….……………………..
(imię i nazwisko dziecka)
wychowuję samotnie i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Prochowice, dnia ………………..…
……………………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Podstawa prawna żądania oświadczenia:
art. 20t ust. 2, pkt. 1 pkt. c ustawy z dnia 6 grudnia 2013 o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz
niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7).
rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty)
sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem;
samotne wychowywanie dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną,
chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
Pouczenie
1. Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w
oświadczeniu, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta
(burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania kandydata o potwierdzenie
tych okoliczności. Wójt (burmistrz, prezydent miasta) potwierdza te okoliczności w terminie 14 dni.
2. W celu potwierdzenia okoliczności zawartych w oświadczeniu, wójt (burmistrz, prezydent miasta)
właściwy ze względu na miejsce zamieszkania kandydata korzysta z informacji, które zna z urzędu, lub
może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w
oświadczeniu, jeżeli instytucje te posiadają takie informacje. Oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust.4a
ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
3. Na żądanie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania
kandydata, instytucje publiczne i organizacje pozarządowe są obowiązane do udzielenia wyjaśnień
oraz informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie informacje.
Załącznik nr 4
do karty kwalifikującej dziecko do przedszkola .
Oświadczenie rodziców
(opiekunów prawnych dziecka lub osób sprawujących pieczę zastępczą nad dzieckiem)
o zatrudnieniu, prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej lub o pobieraniu nauki w
systemie dziennym
Ja niżej podpisana …...................................................................................................................................
zamieszkała …..........................................................................................................................................
legitymująca się dowodem osobistym nr …..........................................................................................
wydanym przez ….....................................................................................................................................
Ja niżej podpisany …...................................................................................................................................
zamieszkały …............................................................................................................................................
legitymujący się dowodem osobistym nr …..............................................................................................
wydanym przez …......................................................................................................................................
świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia:
1.Oświadczam, że jestem zatrudniona w * .............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem zatrudniony w * ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
lub
2. Oświadczam, że prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą * ….................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
lub
3. Oświadczam, że pobieram naukę w systemie dziennym * …..............................................................
….......................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
…...........................................................................
(czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych)
Prochowice, dnia …......................................
* zaznaczyć właściwą odpowiedź
Załącznik nr 3
do karty kwalifikującej dziecko do przedszkola
Oświadczenie rodziców (opiekunów prawnych dziecka lub osób sprawujących pieczę
zastępczą nad dzieckiem) o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do tego samego publicznego
przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej
Ja niżej podpisana/y …........................................................................................................................................
zamieszkała/y …..................................................................................................................................................
oświadczam, że do …...........................................................................................................................................
w roku szkolnym, w którym odbywa się nabór uczęszcza już moje dziecko/dzieci:.............................
…...........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
( podać imię i nazwisko dziecka/dzieci)
………………………………………………
(czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych)
Prochowice, dnia …..................................................