DO LEKARZA RODZINNEGO P R O Ś B A Uprzejmie proszę o

DO LEKARZA RODZINNEGO
PROŚBA
Uprzejmie proszę o zakwalifikowanie pani/pana ..............................
do udziału w Rowerowej Pielgrzymce do św. Stanisława Kostki, która
odbędzie się w dniach 1.08 – 14.08.2009r. Dzienny dystans będzie
wynosił ok. 90 km. Całkowita długość planowanej trasy to ok 1200 km.
Jednocześnie proszę o wyszczególnienie w zaświadczeniu czy
pacjent choruje na choroby przewlekłe, alergie oraz czy jest uczulony lub
nie moŜe przyjmować jakiś leków.
Wskazane wykonanie i dołączenie do zaświadczenia badań
podstawowych (poziom cukru, kreatynina, OB, morfologia), grupy krwi
i EKG.
Maria Nowak
Organizator
Poznań, dnia…………………………….