Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Szt. 2600
Transkrypt
Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Szt. 2600
Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Pakiet Nr 1: Lp. 1 Nazwa asortymentu /Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* 2 Alglucosidase alfa 50mg koncentrat do 1 sporządzania roztworu do infuzji RAZEM *do uzupełnienia J.m 3 Szt. X Alglucosidase alfa Ilość 4 Cena j.netto w zł. 5 Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) 6 Stawka podatku VAT % 7 Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 8 2600 X X X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/2 Pakiet Nr 2: Lp. Nazwa asortymentu/ Producent*/EAN* 1 1 Imiglucerasum inj. 400j. Nazwa handlowa*/ Cena Ilość j. netto w zł. J.m. 2 R A Z E M: *do uzupełnienia Formularz cenowy Imiglucerasum 3 szt. X 4 650 X Wartość netto (kol.4 x kol.5) 5 w zł. Stawka podatku VAT % 6 Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 7 8 Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/3 Formularz cenowy Pakiet Nr 3: L.p. 1 Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* J.m. 2 Laronidase koncentrat do sporządzania roztworu 1 do inf. 500j.m./5ml RAZEM *do uzupełnienia ** Zamawiający zastrzega sobie prawo unieważnienia postępowania lub odstąpienia od umowy w zakresie pakietu nr 3 w przypadku zakończenia programu lekowego. Ilość 3 szt. X Laronidase ** Cena j.netto w zł. 4 5 Stawka podatku VAT % Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) 6 Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 7 8 320 X X X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/4 Formularz cenowy Pakiet Nr 4: Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* L.p. 1 1 Adalimumab 40mg/0,8ml x 2 fiol. RAZEM *do uzupełnienia Cena Ilość j.netto w zł. 4 5 750 J.m. 2 3 op. X Adalimumab X Stawka podatku VAT % Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) 6 Wartość brutto w zł. [kol.6xkol.7)+kol.6] 7 8 X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/5 Formularz cenowy Pakiet Nr 5: Lp. 1 1 2 Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* 2 Rituximab 100mg/10ml x 2 fiol. Rituximab inj. 500mg/50ml RAZEM: * do uzupełnienia Rituximab J.m Ilość 3 op. szt. X 4 10 50 X Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6 x kol.7)+kol.6] 5 6 7 8 X X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/6 Formularz cenowy Pakiet Nr 6: L.p. 1 Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/Producent*/EAN* Interferon Beta 1- b J.m. 2 Interferon Beta -1b opakowanie zbiorcze zawierające 15 opakowań pojedynczych, z których każde zawiera zestaw do wykonania pojedynczej iniekcji: - 1 fiolkę z proszkiem do sporz. roztworu do wstrz. o zawartości 300mcg (9,6 mln j.m.) , - 1 amp-strz z 1,2 ml rozpuszczalnika do przyg .roztworu zawierającą roztwór chlorku sodu o stężeniu 5,4 mg/ml, -1 łącznik fiolki z igłą, - 2 waciki nasączone alkoholem. Wymagana jest rejestracja leku do stosowania w 1 postaci wtórnie postępującej SM. RAZEM * do uzupełnienia Ilość 3 op. X zestawy Cena j.netto w zł. 4 5 Stawka podatku VAT % Wartość netto w zł. (kol.4xkol.5) 6 Wartość brutto w zł. [kol.6xkol.7)+kol.6] 7 8 1200 X X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2 /7 Pakiet Nr 7 : Lp. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* 1 2 1 Certolizumab 200mg/ml x 2 ampułkostrzykawki R A Z E M: *do uzupełnienia J.m. Formularz cenowy Certolizumab Ilość 3 op. X 4 60 X Cena j. netto w zł. Wartość netto (kol.4 x kol.5) 5 w zł. Stawka podatku VAT % 6 Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 7 8 X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/8 Formularz cenowy Pakiet Nr 8 : Lp. Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/ Producent*/kody EAN* dla każdej dawki J.m 1 2 3 Darbepoetyna alfa w ampułkostrzykawkach, 1 dostępność w różnych dawkach wg zamówienia mcg Razem X *do uzupełnienia Darbepoetyna alfa Ilość Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 4 5 6 7 8 20000 X X X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/9 Formularz cenowy Pakiet Nr 9 : Lp. 1 Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* 2 1 Cynakalcet 30mcg x 28 tabl. 2 Cynakalcet 60mcg x 28 tabl. 3 Cynakalcet 90mcg x 28 tabl. Razem * do uzupełnienia Cynakalcet J.m Ilość 3 4 op. op. op. X Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 5 6 7 8 60 4 1 X X X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/10 Pakiet Nr 10 : Lp. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* 1 2 1 Filgrastym 300mcg/0,5ml ampułkostrzykawka R A Z E M: *do uzupełnienia J.m. Ilość 3 Szt. X 4 100 X Formularz cenowy Filgrastym Cena j. netto w zł. Wartość netto (kol.4 x kol.5) 5 w zł. Stawka podatku VAT % 6 Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 7 8 X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/11 Formularz cenowy Pakiet Nr 11 : Lp. Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* 1 1 Mitoxantrone inj. 20mg/10ml x1 fiol. Razem * do uzupełnienia J.m 2 op. X Cena j.netto w zł. Ilość 3 4 60 X Mitoxantrone 5 Stawka podatku VAT % Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) 6 Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 7 8 X Podpis Wykonawcy Załącznik Nr 2/12 Formularz cenowy Pakiet Nr 12 : Lp. Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* 1 1 Pegaspargase inj.. 3750jm./5ml Razem * do uzupełnienia Cena Ilość j.netto w zł. 4 5 10 J.m 2 3 op. X Pegaspargase X Stawka podatku VAT % Wartość netto w zł. (kol.4 x kol.5) 6 Wartość brutto w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] 7 8 X Podpis Wykonawcy