Wniosek i załączniki mieszkańca o udzielenie dotacji na usunięcie

....................
(data)
Wójt Gminy Murów
ul. Dworcowa 2
46 – 030 Murów
WNIOSEK
o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest
z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów w 2015 roku
1. Dane osobowe (wypełnia osoba fizyczna):
a) Imię i nazwisko: .......................................................................................................................
b) PESEL: .................................................. nr dowodu osobistego: ...........................................
c) adres zamieszkania: .................................................................................................................
...................................................................................................................................................
d) miejsce występowania wyrobu azbestowego
adres: ........................................................................................................................................
nr ewidencyjny działki: ..........................karta mapy: ............. obręb: .....................................
e) telefon kontaktowy: ................................................................................................................
2. Dane przedsiębiorcy (wypełnia podmiot prowadzący działalność gospodarczą):
a) nazwa: .....................................................................................................................................
b) adres siedziby: .........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
c) NIP: ....................................... REGON: .................. .................................................................
d) miejsce występowania wyrobu azbestowego
adres: ........................................................................................................................................
nr ewidencyjny działki: ............................... obręb: .................................................................
e) telefon kontaktowy: ................................................................................................................
f) osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorcy .......................................................
...................................................................................................................................................
3. Informacje o wyrobach zawierających azbest
Rodzaj wyrobów azbestowych (podkreślić właściwe):
- płyty azbestowo – cementowe faliste (eternit),
- płyty azbestowo cementowe płaskie.
Lokalizacja wyrobów azbestowych na terenie nieruchomości (podkreślić właściwe):
dach – elewacja – złożone na stosie .
Rodzaj budynku, na którym znajdują się wyroby azbestowe (podkreślić właściwe):
- budynek gospodarczy (np.: garaż, obora),
- budynek mieszkalny,
- budynek przemysłowy,
- budynek mieszkalno – gospodarczy,
- Inny.......................................................................................................................................
Łączna powierzchnia płyt w m2 : ...........................................................................................
4. Zakres prac objętych wnioskiem (podkreślić właściwe):
a) demontaż, zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest, (płyty
azbestowe znajdują się na budynku)
b) zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest (płyty azbestowe
leżą na terenie posesji)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w zakresie
realizacji niniejszego wniosku
.......................................................
Data i czytelny podpis
Załączniki:
1.
2.
3.
Oświadczenie, wg załącznika nr 1.
Ocena stanu wyrobu wg załącznika nr 2.
Dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu (np.: odpis księgi wieczystej lub kserokopia aktu
notarialnego). W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć
zgody pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania.
Jeżeli płyty azbestowe znajdują się na budynku to dodatkowo:
4.
5.
Mapa geodezyjna działki w skali 1:500 (lub 1:1000 jeżeli są widoczne obiekty budowlane) z zaznaczonym
obiektem zawierającym azbest..
Oświadczenie, wg załącznika nr 3.
Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie „Unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest
z terenu Gminy Murów – VI nabór”
Dane osobowe (wypełnia osoba fizyczna):
a) Imię i nazwisko: .......................................................................................................................
b) adres zamieszkania: ................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Dane przedsiębiorcy (wypełnia podmiot prowadzący działalność gospodarczą):
a) nazwa: .....................................................................................................................................
b) adres siedziby: .........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
c) NIP: ....................................... REGON: .................. .................................................................
d) osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorcy ......................................................
...................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
1. W związku ze złożonym wnioskiem na zadanie polegające na usunięciu wyrobów
zawierających azbest, zobowiązuję się, że po usunięciu azbestu ureguluję 15% kosztów
inwestycji w terminie 14 dni od dnia otrzymania noty księgowej.
2. W związku ze złożonym wnioskiem na zadanie polegające na usunięciu wyrobów
zawierających azbest udzielam pełnomocnictwa Wójtowi Gminy Murów do
występowania przed Starostwem Powiatowym w Opolu w celu zgłoszenia robót nie
wymagających decyzji – Pozwolenia na budowę. Po demontażu pokrycia azbestowego
wykonam nowe pokrycie z (wpisać rodzaj pokrycia dachowego np.: blacha, dachówka,
papa itp.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Niniejszym oświadczam, że kopie następujących dokumentów:
• odpis z księgi wieczystej/kopia aktu notarialnego
•
inne (jakie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
są zgodne z oryginałami. Ponadto informuję, że jestem świadomy/(-a) odpowiedzialności za
złożenie fałszywego oświadczenia.
Murów, dnia …………………..
………………………………………………………………………
(podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia)
Załącznik Nr 2 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie „Unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest
z terenu Gminy Murów – VI nabór”
OCENA
stanu i moŜliwości bezpiecznego uŜytkowania wyrobów zawierających azbest
Nazwa miejsca/ obiektu/ urządzenie budowlanego /instalacji przemysłowej:
.......................................................................................................................................................
Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:
.......................................................................................................................................................
Rodzaj zabudowy1): …………………………………………………………………...………...
Numer działki ewidencyjnej2): ………………………………...……………………………..…
Numer obrębu ewidencyjnego2): …………...……………..…...…………………………..……
Nazwa, rodzaj wyrobu3): ..............................................................................................................
Ilość wyrobów4): ..........................................................................................................................
Data sporządzenia poprzedniej oceny: ......................................................................................
Grupa /
nr
I
1
2
3
4
II
5
6
7
8
III
9
10
11
12
13
IV
14
15
16
17
18
19
20
V
Rodzaj i stan wyrobu
Sposób zastosowania azbestu
Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret)
Tynk zawierający azbest
Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (cięŜar obj. < 1.000 kg/m3)
Pozostałe wyroby z azbestem( np. pokrycia dachowe, elewacyjne)
Struktura powierzchni wyrobu z azbestem
DuŜe uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien
Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona
struktura włókien
Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej duŜych
ubytkach
Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń
MoŜliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem
Wyrób jest przedmiotem jakichś prac
Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m)
Wyrób naraŜony na uszkodzenia mechaniczne
Wyrób naraŜony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne
Wyrób nie jest naraŜony na wpływy zewnętrzne
Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń uŜytkowych
Bezpośrednio w pomieszczeniu
Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem
W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne)
Na zewnątrz obiektu (np. tynk)
Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne)
Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad
pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym
Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od
pomieszczeń mieszkalnych)
Wykorzystanie miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji
Punkty
30
30
25
10
60
30
15
0
30
15
10
10
0
30
25
25
20
10
5
0
Ocena
21
22
23
24
25
przemysłowej
Regularne przez dzieci, młodzieŜ lub sportowców
Stałe lub częste (np.: zamieszkanie, miejsce pracy)
Czasowe (np.: domki rekreacyjne)
Rzadkie (np.: strychy, piwnice, komórki)
NieuŜytkowane (np.: opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie,
wyłączone z uŜytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje)
40
30
15
5
0
SUMA PUNKTÓW OCENY
STOPIEŃ PILNOŚCI
UWAGA: W kaŜdej z pięciu grup arkusza naleŜy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli
w grupie zostanie wskazana więcej niŜ jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup
naleŜy uwzględnić tylko pozycję o najwyŜszej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba
punktów pozwala określić stopień pilności:
Stopień pilności I
od 120 punktów
wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie
Stopień pilności II
od 95 do 115 punktów
wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku
Stopień pilności III
do 90 punktów
wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat
.............................
Oceniający
(nazwisko i imię)
...........................
(miejscowość, data)
.........................
Właściciel / Zarządca
(podpis)
...................................
(adres lub pieczęć z adresem)
Objaśnienia:
1)
NaleŜy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek
przemysłowy, inny.
2)
NaleŜy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca
występowania azbestu.
3)
Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest naleŜy stosować następującą klasyfikację:
− płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
− płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
− rury i złącza azbestowo-cementowe,
− izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
− wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
4)
Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych
dla danego wyrobu (m2, m3, mb).
Załącznik Nr 3 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie „Unieszkodliwienie wyrobów
zawierających azbest z terenu Gminy Murów – VI nabór” - (wypełniają osoby które posiadają
wyroby azbestowe na budynku)
Ja, niŜej podpisany(a) legitymujący(a) się dowodem osobistym nr . . . . . . . . . . . . . . . .
wydanym przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
urodzony(a) . . . . . . . . (data) . . . . . . . . . . . . . . . . w . . . . . . . . (miejsce). . . . . . . . . . . . . . . .
zamieszkały(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........
(dokładny adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo
budowlane (Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.),
oświadczam, Ŝe posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w
ewidencji gruntów i budynków jako
działka(i) nr . . . . . . . . . . karta mapy . . . . .. w obrębie ewidencyjnym . . . . . . . . . . .
nr księgi wieczystej:. . . . . . . . . . . . . . . . . na cele budowlane, wynikające z tytułu
(właściwe podkreślić):
1) własności,
2) współwłasności (dołączyć zgody pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania)
3) uŜytkowania wieczystego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) (inne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu
nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyŜej.
........................(miejscowość, data)........................
........................(podpis)........................