Wniosek przygotowany przez PKO BP

REZYGNACJA Z POSIADANIA KARTY/
REZYGNACJA ZE WZNOWIENIA KARTY *)
Wypowiedzenie umowy o wydanie i używanie karty
I.
Nazwa Posiadacza rachunku / Imię i nazwisko Posiadacza karty*)
II. Z dniem (dd.mm.rrrr)
Rezygnuję z karty 1)
o numerze
wydanej dla
Imię i nazwisko Posiadacza karty/ Użytkownika karty*
PESEL
ważnej do
z limitem*): dziennym operacji płatniczych
dziennym wypłaty gotówki
dziennym internetowym
miesięcznym
cyklicznym
kredytowym
wydanej do rachunku
Data złożenia rezygnacji (dd.mm.rrrr)
Karta została zwrócona / nie została zwrócona*) i została zniszczona / nie została zniszczona*
Dnia
o godzinie
)
: III. Wypowiadam Umowę o wydanie i używanie karty 2)
za dniowym terminem wypowiedzenia /z upływem terminu ważności karty*).
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do zwrotu PKO BP SA kwot z tytułu realizacji operacji dokonanych kartą, które to obciążenia
wpłyną do PKO BP SA po rozwiązaniu Umowy o wydanie i używanie karty.
podpis Posiadacza rachunku / Posiadacza karty*)
pieczęć dzienna, pieczęć funkcyjna i podpis pracownika PKO BP
SA
podpis Przedstawiciela ustawowego 3)
Dyspozycję rezygnacji odwołano dnia (dd.mm.rrrr)
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, 02-515 Warszawa, ul. Puławska 15
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego numer KRS 0000026438,
NIP: 525-000-77-38, REGON: 016298263; kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 PLN
podpis Posiadacza rachunku / Posiadacza karty*)
podpis Przedstawiciela ustawowego 3)
1)
proszę wpisać nazwę karty
wypełnij, jeżeli rezygnacja z karty skutkuje wypowiedzeniem umowy
dotyczy wyłącznie karty do rachunku SUPERKONTO GRAFFITI
)
* niepotrzebne skreślić
2)
3)
pieczęć dzienna, pieczęć funkcyjna i podpis pracownika PKO BP
SA