KARTA ZGŁOSZENIA do LO SMS Marcina Gortata Imię i

MG13 Sp. z o.o.
Ul. Piramowicza 11/13, Łódź 90-254 www.mg13.com.pl
NIP: 725-20-11-337, REGON: 100754428, KRS: 0000338722
KARTA ZGŁOSZENIA do LO SMS
Marcina Gortata
Imię i nazwisko ucznia:
PESEL:
Data i miejsce urodzenia:
Imiona rodziców:
matki ........................................... ojca ..............................................................
Telefon:
matki ............................................. ojca ................................................................
Adres zamieszkania (kod, miejscowość, ul.):
Gmina:
Powiat:
Wybrana klasa:
Nazwa i adres ukończonego gimnazjum:
Dyscyplina:
Nazwa i adres klubu sportowego, imię i nazwisko trenera (jeśli nie - pominąć):
Podpis rodzica:
Fundacja Marcina Gortata MG13,
Ul. Piramowicza 11/13, Łódź 90-254 www.mg13.com.pl/fundacja-mg13/
NIP: 725-201-24-43, REGON: 100766160, KRS: 0000340170