Deklaracja uczestnictwa w Projekcie/ Formularz

Europejski Fundusz Rolny
na Rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich
Deklaracja uczestnictwa w Projekcie/ Formularz zgłoszeniowy
Ja, niżej podpisana/y, deklaruje uczestnictwo w projekcie „Cudze Chwalicie Swego Nie
Znacie”, współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach działania 421 „Wdrażanie projektów
współpracy” objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013, realizowanego
przez Stowarzyszenie – LGD „Żywiecki Raj” oraz LGD Fundację "Partnerstwo Dorzecza Kocierzanki
i Koszarawy".
Niniejszym oświadczam, że:
- zapoznałam/em się z zasadami uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuje warunki uczestnictwa ujęte
w Regulaminie projektu,
Jednocześnie zobowiązuję sie do:
- przestrzegania zasad uczestnictwa w projekcie.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów
monitoringu i ewaluacji projektu Cudze Chwalicie Swego Nie Znacie”, współfinansowanego przez
Unię Europejską w ramach działania 421 „Wdrażanie projektów współpracy” objętego Programem
Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013, realizowanego przez Stowarzyszenie – LGD
„Żywiecki Raj” oraz LGD Fundację "Partnerstwo Dorzecza Kocierzanki i Koszarawy".
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku utrwalonego na fotografii,
nagrań audio i wideo, podczas spotkań zorganizowanych w ramach realizacji projektu, do celów
promocyjnych Stowarzyszenia – Lokalna Grupa Działania „Żywiecki Raj”.
Imię i nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Adres zamieszkania:
PESEL:
Telefon:
e-mail:
……………………………
/miejscowość, data/
.……………………………………..
/czytelny podpis Uczestnika Projektu/
Stowarzyszenie - Lokalna Grupa Działania „Żywiecki Raj”
ul. Pod Górą 4, 34-300 Żywiec
tel. +48 33 475 48 21
e-mail: [email protected]
www.leader-zywiec.pl