ORTODONCJA - wywiad medyczny - dzieci, młodzież

Wywiad medyczny – dzieci, młodzież
Imię i nazwisko: ________________________Data urodzenia: _________________
Nazwisko lekarza twojego dziecka: __________________________ Data ostatniego badania: ______________
Adres lekarza: __________________________________________ Telefon: ___________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Czy twoje dziecko ma jakieś problemy zdrowotne? Jeżeli tak, opisz je.
a) Tak ____________________________________________________________________________________
b) Nie
c) Nie wiem
Wymień leki przyjmowane w przeszłości przez dziecko: ______________________________________________
Wymień leki, jakie przewlekle obecnie przyjmuje twoje dziecko:_______________________________________
Czy szczepienia twojego dziecka są aktualne?
a) Tak
b) Nie
c) Nie wiem
Czy twoje dziecko cierpi z powodu alergii na materiały medyczne lub inne (kurz, pyłki). Jeżeli tak, opisz je.
a) Tak ______________________________________________
b) Nie
c) Nie wiem
Czy twoje dziecko bylo kiedykolwiek hospitalizowane. Jeżeli tak, to opisz.
a) Tak ______________________________________________
b) Nie
c) Nie wiem
Czy twoje dziecko było kiedykolwiek znieczulane ogólnie? Jeżeli tak, to opisz.
a) Tak______________________________________________
b) Nie
c) Nie wiem
Czy twoje dziecko bylo kiedykolwiek leczone na pogotowiu? Jeżeli tak, to opisz.
a) Tak ______________________________________________
b) Nie
c) Nie wiem
Czy twoje dziecko kiedykolwiek przebyło wymienione choroby lub było na nie leczone?
Choroba
AIDS lub nosicielstwo wirusa HIV
Choroby serca
Choroba nerek
Choroba wątroby
Niedokrwistość
Krwawienia / Hemofilia
Nieprawidłowości okołoporodowe
Cukrzyca
Astma
Tak
Nie
?
Choroba
Nowotwór
Porażenie mózgowe
Rozszczep wargi / podniebienia
Problemy z mową lub ze słuchem
Wady wzroku / soczewki kontaktowe
Problemy ze skórą
Zapalenie stawów
Problemy z migdałkami / zatokami
Problemy ze wzrostem
Tak
Nie
?
10. Rodzice:
o Ojciec: Wzrost __________ Masa ciała: __________ Wiek: __________
o Matka: Wzrost __________ Masa ciała: __________ Wiek: __________
11. Starsi bracia i siostry:
o 1: Wzrost: __________ Masa ciała: __________ Wiek: __________
o 2: Wzrost: __________ Masa ciała: __________ Wiek: __________
o 3: Wzrost: __________ Masa ciała: __________ Wiek: __________
12. Kobiety:
o Czy już miesiączkuje? Jeśli tak, od kiedy?
a) Tak _________________
b) Nie
o Czy przyjmuje tabletki antykoncepcyjne?
a) Tak
b) Nie
o Czy jest w ciąży?
a) Tak
b) Nie
13. Do której klasy chodzi dziecko? ___________ Szkoła dziecka: _______________________________________
14. Czy uważasz, że twoje dziecko:
a) Robi duże postępy w nauce
b) Robi normalne postępy
c) Uczy się powoli
Wywiad dentystyczny
1.
2.
3.
4.
Czy twoje dziecko było kiedyś u dentysty? Jeżeli tak, podaj date ostatniej wizyty?
a) Tak ___________________________________
b) Nie
Nazwisko stałego dentysty: ___________________________________________________________________
Co sądzisz o stanie zębów twojego dziecka? ______________________________________________________
Zaznacz odpowiednią odpowiedź w każdym punkcie:
Tak
Nie
?
Czy twoje dziecko miało kiedykolwiek wykonywane dentystyczne zdjęcia RTG
(OPG)? Data ostatniego: _____________________
Czy twoje dziecko miało ubytki i/lub ból zębów?
Czy twoje dziecko przebyło kiedykolwiek uraz szczęk lub twarzy?
Czy twoje dziecko miało lub ma jakiekolwiek trzaski lub bóle stawów szczęki?
Czy twoje dziecko miało lub ma jakiekolwiek problemy z otwieraniem i
zamykaniem ust?
Czy twoje dziecko przeszło kiedykolwiek instruktaż szczotkowania zębów?
Czy dziąsła twojego dziecka krwawią przy szczotkowaniu?
Czy twoje dziecko używa lub używało smoczka?
Jak długo było twoje dziecko karmione piersią? ________________
Czy twoje dziecko ssie lub ssało palec?
Czy twoje dziecko gryzie sobie paznokcie?
Czy twoje dziecko odziedziczyło jakieś rodzinne cechy charakterystyczne twarzy
lub zębów? Jeśli tak, wyjaśnij: _________________________________________
5.
Czy twoje dziecko ma jakieś inne problemy z zębami, o których powinniśmy wiedzieć?
a) Tak ___________________________________________________________________________________
b) Nie
6.
Komu możemy podziękować za skierowanie cię do naszego gabinetu? __________________________________
Osoba wypełniająca formularz: _________________________________________________________________________
Pokrewieństwo z pacjentem:___ _____________________________________ Podpis: ____________________________