Druk BA10-zgłoszenie robót budowlanych (zalecany)

Druk BA10, wprowadzony od 15.06.2007r. Druk opracowany w Wydziale Budownictwa i Architektury Starostwa Powiatowego w Radomiu do karty usług – BA10 zgłoszenie robót budowlanych
....................................................................
Dnia
..................................
(nazwisko i imię lub nazwa zgłaszającego)
...................................................................
...................................................................
(adres)
....................................................................
(telefon)
STAROSTA RADOMSKI
ul. Domagalskiego 7,
26-600 Radom
Zgłoszenie
robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę
1. Na podstawie art. 29,ust. …..……….……, pkt. ……….….……. oraz art. 30 i 31 ustawy z dnia 7.07.1994 r.
– Prawo budowlane (tekst jednolity Dz.U. z 2010r., nr 243, poz.1623 j.t. z późn. Zm.) zgłaszam zamiar
wykonania następujących robót budowlanych: (naleŜy podać rodzaj, zakres i sposób wykonania robót)
..............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
jest
2. Oświadczam, Ŝe obiekt i teren, na którym prowadzone będą roboty
nie jest
jest *) objęty ochroną konserwatorską.
rejestru zabytków oraz
nie jest
3. Miejsce prowadzenia zamierzonych robót (adres, nr ewidencyjny działki):
*)
wpisany do
..................................................................................
4. Termin rozpoczęcia robót (co najmniej 30 dni po dacie złoŜenia w Starostwie):
.................
5. Miejsce i sposób utylizacji zbędnych materiałów szkodliwych dla środowiska, jeŜeli wystąpią (np.
wyrobów zawierających azbest – w przypadku demontaŜu eternitu naleŜy podać przybliŜoną ilość) :
................................................................................
Załączniki *):
1.
2.
3.
4.
5.
*)
decyzja o warunkach zabudowy lub wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania
oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
Mapa orientacyjna 1:10000 lub 1:5000
plan zagospodarowania terenu lub szkic usytuowania obiektu w skali 1:500 lub 1:1000
szkice i rysunki lub projekt budowlany
6. decyzję właściwego konserwatora zabytków (jeśli wymagana)
7. inne pozwolenia, uzgodnienia, i opinie wymagane odrębnymi przepisami
8. poświadczone kopie dokumentów uzgodnienia w ZUD (protokół, mapa) (jeśli wymagane)
9. ................................................................................
niepotrzebne skreślić
.................................................
(podpis zgłaszającego)
Zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 133,poz.883 z 1997r.z późn. Zmian.)
wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z niniejszym zgłoszeniem.
.................................................
(podpis zgłaszającego)
KP-5/BA10