OFERTA Ja (my), niżej podpisany(i) : ................................................

Komentarze

Transkrypt

OFERTA Ja (my), niżej podpisany(i) : ................................................
Postępowanie nr 11/PN/2014
formularz ofertowy – załącznik nr 5 do SIWZ
Nazwa i adres wykonawcy
Miejscowość i data............................................................
………………………………………………………………
………………………………………………………………
tel.
……………………………………
fax
……………………………………
e-mail:
……………………………………
OFERTA
Ja (my), niżej podpisany(i) :
.....................................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na wykonanie usługi polegającej na
„Ubezpieczeniu interesów majątkowych oraz odpowiedzialności cywilnej 21 Wojskowego Szpitala
Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnego w Busku-Zdroju”, w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy
oświadczam, że oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami
zawartymi w SIWZ za cenę brutto: ………………………………………………………… zł.1
OFERTA CENOWA
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
lub gwarancyjna w PLN
Składka za 36-cio miesięczny
okres ubezpieczenia w PLN
BRUTTO
Ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej
OC Dobrowolne
500 000
100 000 € na jedno zdarzenie
oraz 500 000 € na wszystkie
zdarzenia
OC Obowiązkowe
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
Budynki i instalacje inż. techniczne
36 173 384
Maszyny urządzenia
11 957 435
Wyposażenie i nisko-cenne składniki mienia
700 000
Zapasy magazynowe
150 000
Gotówka w lokalu
Gotówka w lokalu od rabunku
200 000
Gotówka w transporcie oraz rabunek
200 000
Kradzież z włamaniem, rabunek
300 000
Dewastacja lub wandalizm
Szkody elektryczne nie będące następstwem
elektryczności atmosferycznej
100 000
Szkody spowodowane w oszkleniu
1
50 000
300 000
50 000
Należy wpisać kwotę z pozycji „ RAZEM SKŁADKA ZA WSZYSTKIE ZADANIA”
1
Postępowanie nr 11/PN/2014
Koszty odtworzenia dokumentacji zakładowej
50 000
Klauzula szkód wskutek zmian temperatury
50 000
Klauzula poszukiwania wycieków
50 000
OPCJA I
5 000 000
OPCJA II
5 000 000
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego
Stacjonarny sprzęt komputerowy
i teletechniczny
660 222
Przenośny sprzęt komputerowy
6 750
Stacjonarny Sprzęt medyczny
1 014 070
Ubezpieczenie baz i nośników danych
50 000
Ubezpieczenie kosztów proporcjonalnych
50 000
Ubezpieczenie kosztów nieproporcjonalnych
50 000
Koszty dodatkowe
200 000
OPCJA I
200 000
OPCJA II
20 000
OPCJA III
500 000
Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych
Dla wszystkich pojazdów z zał. nr 3 do SIWZ
SG minimalna
Ubezpieczenie NNW Kierowcy i pasażera
Dla wszystkich pojazdów z zał. nr 3 do SIWZ
SU – 10.000
Auto Casco
Dla pojazdu poz. nr 4 z zał. nr 3 do SIWZ
-
Ubezpieczenie Assistance
Dla pojazdów poz. nr 1, 2 i 3 z zał. nr 3 do SIWZ
w wariancie podstawowym
Dla pojazdu poz. nr 4 z zał. nr 3 do SIWZ
w wariancie pełnym
RAZEM SKŁADKA ZA WSZYSTKIE ZADANIA:
OFERTA - ZAKRES FAKULTATYWNY I ZAPISY DODATKOWE
Rodzaj
ubezpieczenia
OC dobrowolne
Klauzula lub zapis
Akceptacja
(rozdz. XIII pkt 3 treści SIWZ)
TAK
Brak
akceptacji
Podpis
NIE
Zniesienie udziału własnego dla szkód
rzeczowych
Klauzula reprezentantów
Mienie od
wszystkich ryzyk
Zniesienie udziału własnego w szkodzie
Klauzula ubezpieczenie uszkodzeń oraz
awarii maszyn i urządzeń
2
Postępowanie nr 11/PN/2014
Włączenie do zakresu ochrony szkód
powstałych w przedmiocie
ubezpieczenia wskutek wady
materiałowej, błędu obsługi,
niezadziałania zabezpieczeń do kwoty
50.000 PLN
Włączenie Klauzuli kosztów
dodatkowych
Włączenie Klauzuli przezornej sumy
ubezpieczenia
Włączenie do zakresu ochrony
kradzieży zwykłej
Klauzula zastąpienia dla maszyn i
urządzeń
Klauzula zastąpienia dla budynków
Sprzęt
elektroniczny
Zniesienie udziału własnego w szkodzie
określonego w SIWZ
Włączenie do zakresu ochrony
kradzieży zwykłej
Klauzula szybkiej likwidacji szkód
Klauzula samolikwidacji szkód
AC
komunikacyjne
Klauzula zabezpieczeń
Klauzula szkody całkowitej
1. Oświadczam, że cena ofertowa zawiera wszelkie koszty wykonania zamówienia.
2. Oświadczam, iż oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wymaganiami i warunkami opisanymi w
ustawie Pzp, oraz określonymi przez Zamawiającego w SIWZ.
3. Oświadczam, że upewniłem się, co do prawidłowości i kompletności materiałów przedstawionych
przez Zamawiającego, na podstawie których mógł przystąpić do przetargu.
4. Oświadczam, że upewniłem się, co do prawidłowości i kompletności opisu dostawy i możliwościach
technologicznych wykonania zamówienia.
5. Oświadczam, że treść projektu umowy (zał. nr 6 do SIWZ) jest nam znana i wyrażamy zgodę na
włączenie tego projektu jako treść przyszłej umowy, którą jesteśmy gotowi zawrzeć po pozytywnym
rozstrzygnięciu przetargu na naszą rzecz.
6. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan
faktyczny i prawny aktualny na dzień składania ofert (art. 233 k.k.).
7. Przedmiot zamówienia wykonamy2:
bez udziału podwykonawców,
przy udziale podwykonawców
...................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................
/należy wskazać części zamówienia, których wykonanie Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom/
8. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:
a.
..........................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................
d. ..........................................................................................................................................
2
niepotrzebne skreślić
3
Postępowanie nr 11/PN/2014
e. ..........................................................................................................................................
f.
..........................................................................................................................................
g. ..........................................................................................................................................
Oferta została złożona na .......................... ponumerowanych stronach.
Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania.
.....................................................................
(miejscowość, data)
........................................................................................................
(podpis i pieczątka imienna uprawnionego(ych) przedstawiciela(li) firmy Wykonawcy)
4