20 - Pomorska Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Gdyni

Pomorska Wyższa Szkoła Nauk Stosowanych w Gdyni
81-213 Gdynia ul. Opata Hackiego 8-10, tel. 58 623-09-22 fax. 58 781-28-78 http://www.pwsns.edu.pl/ e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
PROGRAM Erasmus+
rok akademicki 20…./20….
DANE OSOBOWE STUDENTA
Nazwisko:
………………………………………….
Imię:
………………………………………….
(fotografia)
Data
urodzenia:
………………………………………….
Miejsce
urodzenia:
………………………………………….
Adres zameldowania:
………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania (do korespondencji):
………………………………………………………………………..
E-mail:
………………………………………………………..
Nr telefonu: ………………………………………………………..
Kierunek studiów: ………………………………………………..
Specjalność:
………………………………………………..
Semestr/rok studiów (w czasie rekrutacji): ………………………..
Tryb studiów:
stacjonarne / niestacjonarne*
Nr albumu:
………………………………………………..
Średnia ocen ze studiów (ostatnie 2 semestry):
………………………………, ……………………………………..
potwierdzenie ocen przez dziekanat (podpis i pieczęć):
* niepotrzebne skreślić
Znajomość języków obcych:
język obcy*
czytanie
pisanie
mówienie
rozumienie
mowy
1)
2)
3)
Posiadam CERTYFIKAT/-Y potwierdzający/-e biegłą znajomość języka: TAK  NIE 
jakie? (proszę wymienić) ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
*proszę określić znajomość języka obcego wg skali: bardzo dobrze (BDB), dobrze (DB), dostatecznie (DST)
Czy studiował/-a Pan/-i wcześniej za granicą?
TAK 
NIE 
Jeśli tak, to:
- indywidualnie 
- w ramach programu unijnego/międzynarodowego – jakiego? ………………………………................
- gdzie? (nazwa instytucji przyjmującej i kraj) …………………………………………………………..
- kiedy i jak długo? ………………………………………………………………………………………
Czy realizował/-a Pan/-i wcześniej praktykę za granicą?
TAK 
NIE 
Jeśli tak, to:
- indywidualnie 
- w ramach programu unijnego/międzynarodowego – jakiego? ………………………………................
- gdzie? (nazwa instytucji przyjmującej i kraj) …………………………………………………………..
- kiedy i jak długo? ………………………………………………………………………………………
Preferowana uczelnia przyjmująca: …………………………………………………………….
(nazwa uczelni i kraj)
Deklaruję chęć wyjazdu na okres 1 semestru zimowego / letniego * w roku akademickim
20…./20…..
Prosimy krótko uzasadnić chęć uczestnictwa w wymianie studentów w ramach Programu
Erasmus+: ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Dane osoby, z którą należy kontaktować się w razie konieczności:
Imię i nazwisko: ………………………………… (stopień pokrewieństwa) ..…………………
Adres: ……………………………………………………………… tel.: ……………………...
…………………….
(podpis Studenta)
* niepotrzebne skreślić
…………………….
(data i miejsce)