W N I O S E K

Dane właściciela nieruchomości:
..........................................................
……..…...…………., dnia ...................
(imię i nazwisko)
..........................................................
(ulica/ nr domu/ nr mieszkania)
.......................................................
(miejscowość)
...........................................................
(nr dowodu osobistego/ przez kogo wydany)
...........................................................
(kontakt: nr telefonu)
..........................................................
(Pesel)
..........................................................
(nr NIP)
Urząd Miejski w Zdzieszowicach
Referat Infrastruktury
i Ochrony Środowiska
W N I O S E K
Proszę o częściowe dofinansowanie z Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej modernizacji systemu ogrzewania w moim mieszkaniu/budynku przy
ul. ................................................................................................... w ..............................................
Budynek został zasiedlony w/mieszkanie zamieszkuję od ..................................................... roku.
Modernizacja polega na wymianie pieca ..........................................................................................
(podać rodzaj ogrzewania przed modernizacją)
na ogrzewanie ................................................................................................................................. .
(podać rodzaj ogrzewania po modernizacji)
Termin rozpoczęcia modernizacji c.o. datuje się na
…………...…….………………………
(data zakupu kotła)
Termin zakończenia modernizacji c.o. datuje się na
…………….………………………..… .
(data wydania protokołu odbioru techn.)
Powierzchnia obiektu wynosi: ........................................................... m2.
Oświadczam, że zlikwidowane zostały stare piece miałowo-węglowe/węglowe
o zużyciu łącznym paliwa ............................................................................................................. .
(podać ilość spalanego paliwa węgla/koksu w tonach/rok)
..................................................
(podpis właściciela)
Z ałączniki wy magane do w niosku
wraz z wnioskiem, w zależności od rodzaju ogrzewania c.o. po modernizacji,
należy przedłożyć:
— przy og r z e w a n i u g a z o w y m :
• dokument świadczący o prawie do zajmowania lokalu/budynku - akt własności [kserokopia];
• imienny rachunek/faktura wystawiona na właściciela za zakup kotła c.o. [oryginał do wglądu].
(Oryginał rachunku po dokonaniu adnotacji urzędowej i potwierdzeniu jego kserokopii za zgodność
z oryginałem, przy spisaniu umowy zostanie zwrócony właścicielowi);
• opinia kominiarska z ekspertyzy urządzeń ogrzewczo-kominowych [kserokopia];
• protokół odbioru technicznego wykonanego systemu ogrzewania - próby szczelności instalacji
gazowej, dokonany przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie wykonywania instalacji
i urządzeń sanitarnych i gazowych (pieczątka z numerem i zakresem uprawnień lub kopia
uprawnień) [kserokopia];
— przy og r z e w a n i u o l e j o w y m :
• dokument świadczący o prawie do zajmowania lokalu/budynku (akt własności) [kserokopia];
• imienny rachunek/faktura wystawiona na właściciela za zakup kotła c.o. [oryginał do wglądu].
(Oryginał rachunku po dokonaniu adnotacji urzędowej i potwierdzeniu jego kserokopii za zgodność
z oryginałem, przy spisaniu umowy zostanie zwrócony właścicielowi);
• opinia kominiarska z ekspertyzy urządzeń ogrzewczo-kominowych [kserokopia];
• protokół odbioru technicznego wykonanego systemu ogrzewania [kserokopia];
— przy og r z e w a n i u e l e k t r y c z n y m :
• dokument świadczący o prawie do zajmowania lokalu/budynku (akt własności) [kserokopia];
• imienny rachunek/faktura wystawiona na właściciela za zakup kotła c.o. [oryginał do wglądu].
(Oryginał rachunku po dokonaniu adnotacji urzędowej i potwierdzeniu jego kserokopii za zgodność
z oryginałem, przy spisaniu umowy zostanie zwrócony właścicielowi);
• protokół odbioru technicznego wykonanego systemu ogrzewania dokonany przez osobę
ze stosownymi uprawnieniami z branży elektrycznej (pieczątka z numerem i zakresem uprawnień
lub kopia uprawnień) [kserokopia];
— przy og r z e w a n i u e k o l o g i c z n y m p a l i w e m s t a ł y m j a k :
węgiel, drewno, słoma i inna biomasa:
• dokument świadczący o prawie do zajmowania lokalu/budynku (akt własności) [kserokopia];
• imienny rachunek/faktura wystawiona na właściciela za zakup kotła c.o. [oryginał do wglądu].
(Oryginał rachunku po dokonaniu adnotacji urzędowej i potwierdzeniu jego kserokopii za zgodność
z oryginałem, przy spisaniu umowy zostanie zwrócony właścicielowi);
• protokół odbioru technicznego wykonanego systemu ogrzewania - opinia kominiarska
z ekspertyzy urządzeń ogrzewczo-kominowych,
• zaświadczenie o spełnieniu wymagań dotyczących efektywności energetycznej
i dopuszczalnej emisji zanieczyszczeń wydane przez placówki naukowo-badawcze posiadające
certyfikat akredytacji przyznany przez Polskie Centrum Badań i Certyfikacji w Warszawie.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------► W przypadku budowy proekologicznego ogrzewania w nowo powstających budynkach dodatkowo
należy przedłożyć dokument potwierdzający zakończenie procedury odbiorowej budynku
(zawiadomienie kierowane do Starostwa Powiatowego w Krapkowicach).
..................................., dnia.....................
................................................................
(imię i nazwisko właściciela)
................................................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż nie korzystałem(am) przed 01.01.2005 r. z systemu ogrzewania
gazowego, elektrycznego, olejowego, ekologicznego opalanego paliwem stałym jak – węgiel,
drewno, słoma i inna biomas, w budynku ( lokalu ) przy ul. ..............................w...............................
Do 01.01.2005 r. w moim budynku (lokalu) nie istniał żaden w/w system ogrzewania, istniało tylko
ogrzewanie węglowe, które zlikwidowałem(am) przechodząc na ogrzewanie proekologiczne /
*
gazowe / elektryczne / olejowe / ekologiczne opalane / * węglem / drewnem / słomą / inna biomasą.
Oświadczam,
że
kocioł
widniejący
na
fakturze
przedstawionej
Referatowi
Infrastruktury i Ochrony Środowiska został wmontowany do nowo wykonanego systemu
ogrzewania w moim budynku (lokalu).
Oświadczam, że wcześniej nie otrzymałem(am) dotacji na modernizację systemu
ogrzewania, udzielanej przez tut. Urząd Miejski w Zdzieszowicach.
W przypadku złożenia tut. Referatowi fałszywych informacji przyznana kwota dotacji
podlega w całości zwrotowi.
Wyrażam zgodę na wgląd przez Urząd Miejski w Zdzieszowicach do moich danych
osobowych w celu weryfikacji prawdziwości niniejszego oświadczenia i umieszczenia w wykazie
osób, które otrzymały refundację kosztów modernizacji ogrzewania.
Podpis właściciela
............................................................
•
niepotrzebne skreślić
.............................................................
....................................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................
...................................................................
(adres zamieszkania)
Urząd Miejski w Zdzieszowicach
Proszę o przesłanie kwoty przyznanej dotacji za poniesione koszty na zakup
proekologicznego urządzenia grzewczego na moje konto:
...............................................................................................................................................................
(nazwa banku, oddziału)
................................................................................................................................................................
(nr rachunku)
............................................................
(podpis)