Deklaracja o wysokości opłaty za

Załącznik do Uchwały Nr IX/54/2015
Rady Gminy Sadkowice
z dnia 24 czerwca 2015 r.
Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
składana przez właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki
letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjnowypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku
Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami, czarnym
lub niebieskim kolorem.
1. Data złożenia deklaracji:
……… - ……… - ………………
Podstawa prawna Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U.
z 2013 r. poz. 1399, poz. 1593, z 2015 r. poz. 87, poz. 122)
Formularz przeznaczony dla właścicieli, w rozumieniu przepisów ustawy o utrzymaniu
Składający
czystości i porządku w gminach, nieruchomości na których, znajdują się domki letniskowe, lub
innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe wykorzystywanych przez część roku, na terenie Gminy Sadkowice, przez których rozumie się także
współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.
Termin składania W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
powstania na danej nieruchomości odpadów lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany
danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty.
Stosownie do art. 6n ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
Pouczenie
i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. po. 1399, poz. 1593, z 2015 r. poz. 87, poz. 122),
niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, z 2015 r. poz. 87).
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Wójt Gminy Sadkowice
Urząd Gminy w Sadkowicach
Sadkowice 129A, 96-206 Sadkowice
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)
3. ☐ Pierwsza deklaracja
☐ Nowa deklaracja (data zmiany danych ……… - ……… - ……………)
☐ Korekta deklaracji (data obowiązywania ……… - ……… - ……………)
☐ Ustanie obowiązku uiszczenia opłaty (data ustania obowiązku opłaty ……… - ……… - ……………)
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
☐ Właściciel nieruchomości
☐ Współwłaściciel
☐ Użytkownik wieczysty
☐ Zarządca nieruchomości
☐ Najemca/dzierżawca
☐ Inny podmiot
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
5. Imię
6. Nazwisko1/Nazwa pełna2
8. NIP2
9. REGON2
11. Data urodzenia1
12. Imię ojca1
7. PESEL1
10. Adres e-mail
13. Imię matki1
14. Numer telefonu
E. ADRES ZAMIESZKANIA
15. Kraj
1
2
16. Województwo
Wypełnia osoba fizyczna
Wypełnia podmiot inny niż osoba fizyczna
17. Powiat
18. Gmina
19. Ulica
21. Miejscowość
20. Nr domu/lokalu
22. Kod pocztowy
23. Poczta
F. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
24. Miejscowość
27. Kod pocztowy
25. Numer domu
26. Numer lokalu
29. Numer ewidencyjny w rejestrze gruntów3
28. Poczta
G. ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŚLI INNY NIŻ W CZĘŚCI E)
30. Kraj
33. Gmina
31. Województwo
32. Powiat
34. Ulica
37. Miejscowość
35. Numer domu
38. Kod pocztowy
36. Numer lokalu
39. Poczta
H. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że odpady komunalne
z nieruchomości wskazanej w części F niniejszej
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej
deklaracji będą zbierane w sposób (zaznaczyć
w części F niniejszej deklaracji znajduje się:
właściwy kwadrat):
40.
41.
☐ selektywny
☐ zmieszany
……………. (liczba domków letniskowych lub innych
nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjnowypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku)
I. RYCZAŁTOWA ROCZNA STAWKA OPŁATY OD JEDNEGO DOMKU
LETNISKOWEGO LUB INNEJ NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANEJ
NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE4
42. (zaznaczyć właściwy kwadrat)
☐ ………………. złotych jeżeli odpady będą zbierane i gromadzone selektywnie
☐ ………………. złotych jeżeli odpady będą zbierane i gromadzone jako odpady zmieszane
J. WYLICZENIE RYCZAŁTOWEJ ROCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Liczba domków letniskowych lub innych
nieruchomości wykorzystywanych na cele
Ryczałtowa roczna stawka
rekreacyjno-wypoczynkowe,
opłaty
wykorzystywanych jedynie przez część roku
43. (z poz. 41)
44. (z poz. 42)
zł
gr
Wysokość ryczałtowej rocznej
opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi
45. (iloczyn poz. 43 i poz. 44)
zł
gr
K. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
46. Miejscowość i data
47. Czytelny podpis
………………………………………………………..
……………………………………………………………..
L. ADNOTACJE URZĘDU
48. Data i podpis przyjmującego deklarację
Uzupełnić w przypadku braku nadanego numeru domu.
Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Sadkowice w sprawie ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi za rok od domku letniskowego lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele
rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku.
3
4