wniosek o ubezpieczenie nr
Transkrypt
wniosek o ubezpieczenie nr
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NR _________________________ Ubezpieczenie Biur Usług Płatniczych UBEZPIECZYCIEL: Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań, Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy, KRS nr 0000083521, NIP: 778-12-11-349, Kapitał zakładowy: 65.217.398,00 zł opłacony w całości. UBEZPIECZONY - BIURO USŁUG PŁATNICZYCH [__] zaznacz tutaj, jeśli te dane są również danymi płatnika składki (Ubezpieczającego) * Nazwa * REGON * Adres email * Adres prowadzenia działalności W adresach kod pocztowy jest wymagany. DANE PŁATNIKA SKŁADKI (UBEZPIECZAJĄCEGO) – jeżeli inne niż wyżej wymienione. Nazwa / Imię i nazwisko REGON lub PESEL * Regon * Pesel Adres email Adres Adres do korespondencji Telefon kontaktowy W adresach kod pocztowy jest wymagany. * Okres ubezpieczenia od (zawsze na okres roczny) * Całkowita kwota transakcji płatniczych w okresie 12 miesięcy poprzedzających zawarcie ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (wynika z przeliczenia całkowitej kwoty transakcji płatniczych oraz mnożnika 0,6% ) * Data rozpoczęcia działalności OŚWIADCZENIE O SZKODOWOŚCI: Oświadczam, że w ciągu całego okresu prowadzenia działalności Ubezpieczonego [__] nie jest mi wiadome/[__] jest mi wiadome, że powstała jakakolwiek szkoda w związku z niemożnością wykonania przez Ubezpieczonego transakcji płatniczej wynikającej z umowy o świadczenie usług płatniczych. OPCJE: * Wykupienie prawa Ubezpieczyciela do regresu za wypłatę odszkodowania za szkodę wyrządzoną na skutek rażącego niedbalstwa zgodnie z § 7 ust. 2 UMOWY UBEZPIECZENIA OBOWIĄZKOWEGO ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ BIUR USŁUG PŁATNICZYCH [__] tak Wniosek BUP.odt – Strona 1 z 3 [__] nie SPOSÓB PŁATNOŚCI SKŁADKI: Składka jest płatna zawsze do podmiotu obsługującego - iExpert.pl SA Składka jednorazowa lub pierwsza rata jest płatna w ciągu 3 dni od złożenia wniosku. Terminy płatności pozostałych rat będą wynikały z wyliczenia składki. Jednorazowo [__] Dwie raty - [__] Cztery raty [__] Raty miesięczne [__] Twoja ostateczna składka oraz schemat płatności zostanie obliczona przez iExpert.pl i przesłana na adres email Ubezpieczającego. Numer rachunku bankowego do zapłaty składki: 21 2340 0009 0680 2440 0000 0099. INFORMACJE I OŚWIADCZENIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Oświadczam, że wszystkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane do Concordia Polska TUW.w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia. Ubezpieczyciel informuje, że umowa ubezpieczenia jest zawierana na warunkach określonych w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 18 kwietnia 2012 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia biur usług płatniczych wymaganego w związku ze świadczeniem usług płatniczych na podst. art. 125 ust. 9 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych Dz. U. Nr. 199, poz. 1175 i Nr 291, poz. 1707) wraz z postanowieniami szczególnymi Załącznik nr 1 do polisy. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z zapisami Załącznika nr 1 „Umowa ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej Biur Usług Płatniczych” Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. 2002, nr 101. poz. 926 z późn. zm.) Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała 43 informuje, że jest administratorem Pana (-i) danych osobowych, podanych przez Pana (-nią) na podstawie art. 815 k.c. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela, w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celu marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działaność w zakresie reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka. Podane przez Pana(nią danych jest niezbędne w celu zawarcia oraz prwidłowej realizacji umowy ubezpieczenia. Jednoczśnie informujemy, że posiada Pan(-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Ubezpieczyciel informuje, że dane osobowe podane w niniejszym wniosku zbierane są na zasadzie dobrowolności i nie będą nikomu udostępniane, z wyjątkiem takich przypadków, gdy przewidują to przepisy prawa albo w przypadkach, gdy Ubezpieczający wyrazi na to zgodę. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych Ubezpieczającemu przysługuje prawo wglądu i poprawi [__] Wyrażam zgodę y na udostępnianie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Concordia Polska TUW oraz Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Captal SA z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała 43. Dane przetwarzaane będą dla celów marketingowych. Wyrażenie powyższej zgody nie jest obowiązkowe. Data sporządzenia wniosku: ___________________________ Podpis Ubezpieczającego (płatnika składki)______________________________________________________ Wskazówki do wniosku: Ten wniosek należy przesłać podpisany w formie skanu emailem na adres: [email protected] W przypadku złożenia wniosku w systemie iExpert.pl taka wysyłka jest niekonieczna. W razie wątpliwości dzwoń: 22 643 42 42 . TWÓJ adres email: Bardzo prosimy o podanie rzeczywistego i używanego na bieżąco adresu email. Adres ten będzie wykorzystany przez system elektronicznej obsługi wniosków do wysyłki kalkulacji. Następnie na ten adres będą wysyłane przypomnienia o terminach płatności rat składki. Adres ten będzie też loginem dostępowym do systemu. Okres ubezpieczenia. Ubezpieczenia są zawierane na okres roku (365 dni) od dnia następnego po złożeniu wniosku. Data i podpis. Niewpisanie daty lub niepodpisanie wniosku powoduje, że umowa jest nieważna. Wpisanie daty innej niż dzień jego wysłania do iExpert.pl będzie nieskuteczne. Data musi być prawdziwa i musi przypadać każdorazowo na „dziś”. PODMIOT OBSŁUGUJĄCY: Informujemy, iż podmiotem odpowiedzialnym obsługującym ubezpieczenia Biur Usług Płatniczych w imieniu Concordia Polska TUW jest iExpert.pl Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, ul. Nowoursynowska 139, 02-776 Warszawa, NIP 5252355248, Regon 140437850, KRS 0000250815 (Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS), kapitał zakładowy 100.000 zł. iExpert.pl Sp. z o.o. jest agentem ubezpieczeniowym działającym na podstawie Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z dnia 16 lipca 2003 r.) wykonującym czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń w zakresie tego samego działu ubezpieczeń w rozumieniu Art.11 ust.2 cytowanej ustawy. iExpert.pl Sp. z o.o. jest objęta obowiązkowym ubezpieczeniem OC na sumę 5.000.000 EUR, co stanowi 22.320.000 zł zawartym w PZU S.A. Wniosek BUP.odt – Strona 2 z 3 INSTRUKCJA ZAWARCIA UBEZPIECZENIA: 1. Wypełnij wniosek i wyślij mailem lub faxem: fax: 22 646 42 52 e-mail: [email protected] 2. Po wysłaniu wniosku, otrzymasz maila zwrotnego z dokładną wyskością składki i harmonogramem wpłat. 3. Opłać ratę lub całą składkę na wskazany rachunek bankowy w tytule wpisując numer REGON Biura Usług Płatniczych: iExpert.pl SA ul. Nowoursynowska 139, 02-776 Warszawa Polbank: 21 2340 0009 0680 2440 0000 0099 4. Na podstawie wniosku oraz po otrzymaniu płatności wystawimy polisę, a dokumenty prześlemy na adres korespondencyjny listem poleconym. Wniosek BUP.odt – Strona 3 z 3