zgłoszenie instalacji z której emisja nie wymaga pozwolenia

......................................................................
Zarejestrowano:
miejscowość, data
BURMISTRZ
Miasta i Gminy w Gniewie
Pl. Grunwaldzki 1
83-140 G n i e w
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................................
tel. kontaktowy: ..................................................................................................................................................
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................
Adres: .................................................................................................................................................................
tel. Kontaktowy: .................................................................................................................................................
(formularz wypełnić drukowanymi literami)
Z G Ł A S Z A M instalację, z której emisja nie wymaga pozwolenia,
mogącą negatywnie oddziaływać na środowisko
_______________________________________________________________________________________________
Na podstawie art. 152. ust. 2 w związku z art. 378 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku – Prawo
Ochrony Środowiska (Dz. U. z 2013, poz. 1232 z późniejszymi zmianami).
1. Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby,
................................................................................................................................................................
2. Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji,
................................................................................................................................................................
3. Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych
usług,
................................................................................................................................................................
4. Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny),
...............................................................................................................................................................
5. Parametry instalacji
................................................................................................................................................................
6. Wielkość i rodzaj emisji,
................................................................................................................................................................
7. Informację, czy stopień ograniczenia wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami,
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.....................................................
podpis wnioskodawcy
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z
ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
1/2
KARTA INFORMACJA
ZGŁOSZENIE INSTALACJI, Z KTÓREJ EMISJA NIE WYMAGA POZWOLENIA, MOGĄCEJ
NEGATYWNIE ODDZIAŁYWAĆ NA ŚRODOWISKO
PODSTAWA PRAWNA:
art. 152 ust. 2, art. 378 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z
2013, poz. 1232 z późniejszymi zmianami).
•
Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów instalacji, których
eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz. U. z 2010 Nr 130, poz. 880).
•
WYMAGANE DOKUMENTY:
•
Wypełniony wniosek
MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU:
• Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew
• Referat Gospodarki Przestrzennej i Środowiska
• Biuro Obsługi Klienta Sp. INWEST-KOM w Gniewie
OPŁATY:
•
•
•
obowiązek zapłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o dokonanie czynności urzędowej ,
Opłata skarbowa w wysokości 120 zł za przyjęcie zgłoszenia, na podstawie I części, pkt 13
załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1282)
nie podlegają opłacie skarbowej czynności wyszczególnione w art. 2 cytowanej ustawy,
TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:
•
do 14 dni od dnia otrzymania wniosku
PROWADZĄCY SPRAWĘ:
•
Referat Gospodarki Przestrzennej i Środowiska Urzędu Miasta i Gminy Gniew, pok nr 208, tel. 058
535-22-55 w. 170,172
•
Kierownik Referatu: Wiesława Tomaszewska tel.: 058 535-22-55 wew. 168
TRYB ODWOŁAWCZY:
•
Nie dotyczy
POBRANIE WNIOSKU:
•
Strona internetowa Urzędu Miasta i Gminy Gniew www.gniew.pl BIP
•
Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew
•
Referat Gospodarki Przestrzennej i Środowiska Urzędu Miasta i Gminy Gniew
•
Biuro Obsługi Klienta Sp. INWEST-KOM w Gniewie
UWAGI:
Zgłoszeniu podlegają oczyszczalnie ścieków o przepustowości do 5 m3 na dobę, wykorzystywane na potrzeby własnego gospodarstwa domowego lub rolnego w ramach zwykłego korzystania z wód.
Eksploatujący oczyszczalnię jest obowiązany do dokonania zgłoszenia przed rozpoczęciem jej eksploatacji.
Do rozpoczęcia eksploatacji oczyszczalni można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w
terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji. Oczyszczalnię objętą
obowiązkiem zgłoszenia w okresie, gdy jest już ona eksploatowana, prowadzący ją jest obowiązany zgłosić
w terminie 6 miesięcy od dnia, w którym została ona objęta tym obowiązkiem. Eksploatujący jest obowiązany przedłożyć organowi właściwemu do przyjęcia zgłoszenia informację o rezygnacji z rozpoczęcia albo zakończenia eksploatacji, lub informację o zmianie danych ze zgłoszenia. Zgłoszenia takiego należy dokonać
w terminie 14 dni od dnia rezygnacji z podjęcia działalności albo zaprzestania działalności lub zmianie danych.
2/2