Formularz dla dorosłych - Meiyo Dojo Aikido Słupsk

Klub Aikido
Meiyo Dojo
Miejsce ćwiczeń: ul. Wodna 20/4
76-251 Kobylnica
Instruktorzy:
Danuta Hałasiewicz-Tokarska
Radosław Tokarski
Tel: 604 -161-120
728-499-709
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA ZAJĘCIA AIKIDO
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………
Data urodzenia ………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy ………………………… E-mail ……………………………………..
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Oświadczam, iż stan zdrowia fizycznego pozwala mi na uczęszczanie na zajęcia sztuk walki
(Aikido).
……………………………………….
Podpis
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PŁATNOŚCI
Jednorazowe wpisowe w wysokości 20 zł oraz składki w wysokości 65/ 50* zł/miesiąc
zobowiązuję się wpłacać do 10-go dnia każdego miesiąca* (*odpowiednie zakreślić):
□ przelewem na konto:
75 1140 2017 0000 4102 0481 2683
□ gotówką przed lub po zajęciach
………………….
Data
………………………………
Podpis
Firma Usługowo-Szkoleniowa Danuta Hałasiewicz-Tokarska
Ul. Sygietyńskiego 7 m. 22
76-200 Słupsk