Karty Zgłoszeniowej Zajęć Jazdy Konnej w terminie Sierpień 2016

ZGŁOSZENIE NA SZKOLENIE JAZDY KONNEJ
W STAJNI JF KLANGOR w SŁUSTOWIE
na terenie Gospodarstwa rolnego Słustow 78, 05-190 Nasielsk
w terminie SIERPIEŃ 2016
Organizator: Ink Sketch Mikołaj Filasiński
Kierownik szkolenia: Monika Jarczyńska-Filasińska
CZĘŚĆ „A” – wypełniają rodzice
Prosimy o wypełnienie literami drukowanymi
O wypełnienie części A prosimy Rodziców
I. Termin szkolenia
......................................................................................
II. Dane osobowe uczestnika szkolenia:
Imię i nazwisko dziecka:................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:..............................................................................................................................
Pesel dziecka:.................................................................................................................................................
Adres zamieszkania:......................................................................................................................................
Telefon/ fax:...................................................................................................................................................
Adres i telefon ( również komórkowy ) rodziców w czasie pobytu dziecka na szkoleniu :................................
.............................................................. .........................................................................................................
E – mail:.........................................................................................................................................................
Staż jazdy konnej i stopień zaawansowania – stęp, kłus, galop, skoki (jaka wysokość), ujeżdżenie (klasa) * , jazda w teren (lub
wpisać początkujący):............................................................................................................................
Wiek ...................., waga ......................., wzrost .................
Dodatkowe informacje i życzenia..................................................................................................................
III. Informacja rodziców ( opiekunów ) o stanie zdrowia dziecka:
Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka *:
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki
duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów
inne:...............................................................................................................................................................
Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone:.............................................................................................
Czy dziecko nosi aparat ortopedyczny lub okulary .........................................................................................
Czy dziecko otrzymało surowicę ( jaką i kiedy ?) .........................................................................................
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ................, błonnica ..................., dur ........................,
inne ............................................................................................................................................................. .
Jakie dostępne leki można podać dziecku w wypadku np. bólu głowy lub brzucha:
…............................................................................................................................................................ .......................
.......................................................................................................................................................................................
Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:............................................................................................................
Grupa krwi dziecka:.......................................................................................................................................
Seria i numer książeczki zdrowia (rodzinnej):..............................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ
POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE POBYTU NA SZKOLENIU.
W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE
ORAZ NIEZBĘDNE ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.
.......................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna prawnego)
IV. Informacja rodziców ( opiekunów ) o dziecku
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
............................................................................................Prosimy o podanie w jakich rodzajach zajęć dziecko nie
może uczestniczyć (ze względów zdrowotnych ...........................................................................................................
….....................................................................................................................................................
......................................
...................................................
(miejscowość, data)
(podpis rodzica-opiekuna)
V. Regulamin szkolenia
1. Uczestnik szkolenia ma prawo:

udziału w zajęciach przewidzianych w programie szkolenia

do zajęć zapewniających rozwój umiejętności jeździeckich

zwracania się z problemami do kierownictwa szkolenia.
2. Uczestnik szkolenia jest zobowiązany do:

przestrzegania Regulaminu gospodarstwa i innych regulaminów porządkowych i dotyczących bezpieczeństwa

stosowania się do poleceń trenerów i wychowawców

zabrania ze sobą odpowiedniego dowodu tożsamości: legitymacja szkolna

punktualności i uczestnictwa we wszystkich zajęciach, o ile nie ma zwolnienia

dbania o porządek i stan powierzonego sprzętu

dbania o czystość osobistą i w namiotach

przestrzegania ogólnych zasad bezpieczeństwa

informowania kadry o chorobie, złym samopoczuciu lub zdarzeniu niebezpiecznym.
3. Uczestnikowi nie wolno oddalać się od grupy po za teren Gospodarstwa bez zgody wychowawcy/instruktora.
4. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione
przez uczestników podczas trwania pobytu oraz w środkach transportu. Organizator nie ponosi odpowiedzialności
za kradzieże i brak staranności uczestnika.
5. Rzeczy cenne prosimy oddać do depozytu.
6. Podczas trwania pobytu obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i używania środków odurzających oraz
zakaz samowolnego oddalania się z terenu obozowiska oraz innych miejsc czasowego przebywania grupy.
Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika z gospodarstwa i odesłanie na koszt rodziców
(opiekunów) do domu.
7. W przypadku naruszenia Regulaminu Szkolenia uczestnik może zostać skreślony z listy uczestników i wydalony
ze szkolenia (odesłanie do domu na koszt rodziców lub odbiór osobisty przez rodziców).
8. Rodzice lub opiekunowie ponoszą odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez uczestnika podczas
całego pobytu na i poza terenem Gospodarstwa.
9. Organizator nie zwraca zapłaty w wypadku rezygnacji uczestnika zajęć jazdy konnej w trakcie ich trwania.
Posiadamy ubezpieczenie OC i NNW. Z uwagi na fakt, iż jazda konna, tak jak i inne sporty, jest sportem kontuzyjnym zachęcamy do wykupienia dziecku dodatkowej ochrony
ubezpieczeniowej.
VI. Oświadczenie rodziców:
.........................................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna*
........................................................
Seria i Nr dowodu osobistego
........................................................
........................................................
Dokładny adres i telefon
2
OSWIADCZAM, ŻE:
1. Po przeczytaniu i przyjęciu do wiadomości informacji zawartych w części A „Zgłoszenia
na szkolenie jazdy konnej” akceptuję w/w warunki i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w szkoleniu jazdy
konnej i jego udział we wszystkich przewidzianych zajęciach w tym między innymi w treningach jazdy konnej
(podwyższony wysiłek fizyczny i ryzyko urazów), zajęciach sportowych, grach i zabawach
w terminie:. ......................................................................................
2. Jestem świadomy(a) ryzyka wypadków mogących zaistnieć w trakcie obchodzenia się z końmi oraz podczas zajęć jazdy
konnej, wynikających ze specyfiki tego sportu.
3A. ☐ Będę dowozić codziennie moje dziecko ........................................na szkolenie jazdy konnej i osobiście będę je
odbierać tuż po skończeniu zajęć (o godz 17.00) każdego dnia, w terminie od ............................... do ..........................
Bedzie inny sposób przychodzenia i wychodzenia dziecka (samodzielnie lub z osobą upoważnioną) - Druk
3B. ☐
"OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW o sposobie przychodzenia i powrotu Uczestników zajęć" do pobrania i
wypełnienia.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
W celach organizacyjnych i informacyjnych można się ze mną kontaktować poprzez: email: ………………………………..
tel. ……………………………………………...
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części A: II, III, IV Karty Zgłoszenia w
zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
6. Zapoznałem/am się z Regulaminem szkolenia jazdy konnej oraz Regulaminem gospodarstwa i Regulaminem
BHP zajęć konnych i zobowiązuję się oraz swoje dziecko do jego przestrzegania.
.........................................................
( miejscowość i data)
...............................................................................
( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
* niepotrzebne skreślić
CZĘŚĆ „B” – wypełnia lekarz medycyny
Opinia lekarza:
Po zbadaniu dziecka stwierdzam:

dziecko może być uczestnikiem wybranego szkolenia jazdy konnej

wskazania i przeciwwskazania:........................................................................................................
TAK
NIE
.................................................................................................................................................................
..................................................
( miejscowość i data )
.........................................................................
( podpis i pieczęć lekarza )
CZĘŚĆ „C” – wypełniają rodzice
□ Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji od Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński drogą elektroniczną.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach marketingowych oraz umieszczenie ich
w bazie danych Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński , zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, pozycja 883).
□ Nie wyrażam zgody na otrzymywanie informacji od Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński drogą
elektroniczną. Nie wyrażam zgody na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych w celach marketingowych oraz
umieszczenie ich w bazie danych Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński , zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, pozycja 883).
Dane osobowe z niniejszego formularza będą wykorzystywane wyłącznie na potrzeby Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch
Mikołaj Filasiński , zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, z zachowaniem postanowień Ustawy
dotyczących gwarancji dotyczących wglądu do danych, poprawiania danych i ochrony przetwarzania danych.
Oświadczam także, że:
□ wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach promocyjno-informacyjnych
dotyczących Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie
autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.).
□ nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach promocyjnoinformacyjnych dotyczących Stajni JF Klangor i firmy Ink Sketch Mikołaj Filasiński , zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego
1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.).
Oświadczam, że jestem świadomy/a, że koszt szkolenia jest to koszt wszystkich zajęć jeździeckich podczas szkolenia, a obiad i
dodatkowe zajęcia są w tej cenie.
.........................................................
( miejscowość i data)
...............................................................................
( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
CZĘŚĆ „D” – wypełnia Organizator
I. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY/INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS ZAJĘĆ JAZDY KONNEJ
I INNYCH
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
........................................
(miejscowość, data)
.........................................................
(podpis wychowawcy/instruktora)
II. POTWIERDZENIE UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH JAZDY KONNEJ
Dziecko uczestniczyło w zajęciach jazdy konnej w gospodarstwie rolnym Słustowo 78 w terminie ...............................................
………...................................
(miejscowość, data)
_________________________________________________
.............................................
(czytelny podpis instruktora)
Prosimy o dostarczenie czytelnie wypełnionych części „A” , „B” i „C” na adres:
STAJNIA JF KLANGOR
SŁUSTOWO 78 , 05-190 NASIELSK
TEL. 501 023 018
http://www.stajnia-klangor.pl e-mail: [email protected]
4