Wniosek - Powiat Szczecinecki
Transkrypt
Wniosek - Powiat Szczecinecki
WZÓR (APLIKACJI) O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON, PROJEKTÓW Z PROGRAMU WYRÓWNYWANIA RÓZNIC MIĘDZY REGIONAMI Część 1 - PROJEKTU: Dane i informacje o Projektodawcy 1. Nazwa i adres Projektodawcy Pełna nazwa: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy Nr telefonu Nr fax adres http://www e-mail 2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis............................................................. podpis.................................................... 3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON Czy Projektodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON tak: nie: 4. Informacje o Projektodawcy Zakres terytorialny działania Projektodawcy: np. teren powiatu szczecineckiego REGON Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Projektodawca jest płatnikiem VAT: tak: nie: podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT 5. Informacja o korzystaniu z pomocy publicznej, de minimis, środków PFRON, innych (za okres ostatnich 3 lat) Czy Projektodawca korzystał ze środków PFRON Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy tak Kwota przyznana nie Termin rozliczenia Kwota rozliczo na 6. Forma prawna projektodawcy………………………………………. 7. Rodzaj działalności……………………………………………………. 8. Krótki opis dotychczasowej działalności……………………….. 9. Sprawozdanie ze stanu zatrudnienia za okres 6 miesięcy ………………………………………………………………………….. Część 2 1. w ramach obszaru B programu Opis projektu Nazwa projektu Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu – w załączeniu) Nazwa obiektu, w którym projektowana jest likwidacja barier............................................ ....................................................................................................................................... Dokładna lokalizacja obiektu (miejscowość, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, województwo): ................................................................................................................... 2. Diagnoza sytuacji, z której wynikać będzie konieczność podjęcia działań opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu – w załączeniu) 3. Harmonogram realizacji projektu Rozpoczęcie realizacji projektu (dzień, miesiąc, rok): ........................................................................................ Przewidywany czas realizacji (w miesiącach): ........................................................................................ Informacje uzupełniające: 4. Koszt realizacji projektu A. Łączny koszt realizacji projektu: .............................................................................zł słownie złotych: ........................................................................................................ B. Własne środki przeznaczone na realizację projektu: ................................................zł słownie złotych: ........................................................................................................ C. Inne źródła finansowania ogółem ( z wyłącz. środków pochodzących z PFRON): ........................................................zł słownie zł .................................................. D. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: .......................................zł słownie złotych: ........................................................................................................ Zgodnie z „Programem wyrównywania różnic miedzy regionami” wysokość środków PFRON przeznaczonych na realizację każdego projektu nie może przekroczyć w przypadku obszaru B programu – 50 % kosztów realizacji projektu. 5. Informacje uzupełniające ......................................................................................................................................... ..................... 6. L.p. Załączniki (dokumenty) wymagane do części 2 Wniosku Nazwa załącznika Załączono do Uzupełniono Data wniosku tak/nie uzupe łnieni a tak 1. Wykaz robót budowlanych, ich opis i koszt wraz z kosztorysami, wycenami i ofertami. nie (wypełnia PFRON) 2. Wykaz urządzeń i sprzętu wraz z opisem ich przeznaczenia i ceną. 3. Dokumentacja techniczna weryfikacji kosztorysów. 4. Dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu 5. Pozwolenie na budowę – jeśli jest wymagana na podstawie odrębnych przepisów. 6. Zgoda właściciela obiektu na realizację zadań będących przedmiotem projektu – jeśli jest wymagana na podstawie odrębnych przepisów. 7. Wartość wskaźników bazowych, o których mowa w rozdziale V ust.4 procedur realizacji „Programu wyrównywania różnic między regionami”. 8. Planowana wartość wskaźników ewaluacji (wkładu, produktu, rezultatu, oddziaływania), o których mowa w rozdziale V ust.4 procedur realizacji „Programu wyrównywania różnic między regionami”. 9. - zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w składkach na ubezpieczenie społeczne - zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami - dokument potwierdzający prawną istnienia projektodawcy niezbędna do formę REGON, NIP, potwierdzenie posiadania konta bankowego Część 2 projektu: w ramach obszaru D programu 1. Opis projektu Nazwa projektu: Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu – w załączeniu) Celem projektu jest ........... 2. Uzasadnienie potrzeby zakupu pojazdu (pojazdów) do przewozu osób niepełnosprawnych (w przypadku obszernego opisu – w załączeniu) . 3. Charakterystyka dotychczas wykonywanych przewozów na rzecz osób niepełnosprawnych (w przypadku obszernego opisu – w załączeniu) 4. Diagnoza sytuacji, z której wynikać będzie konieczność podjęcia działań opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu – w załączeniu) 5. Harmonogram realizacji projektu Rozpoczęcie realizacji projektu (dzień, miesiąc, rok): Przewidywany czas realizacji (w miesiącach): Informacje uzupełniające: Np. Czas realizacji projektu zależy od procedury przetargowej – maksymalnie do 2 m- cy 6. Koszt realizacji projektu A. Łączny koszt realizacji projektu: zł słownie złotych: B. Własne środki przeznaczone na realizację projektu: zł słownie złotych: zł C. Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje – z wyłączeniem środków pochodzących z PFRON): zł słownie złotych: D. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: ....... .zł słownie złotych: ............... zł Zgodnie z „Programem wyrównywania różnic miedzy regionami” wysokość środków PFRON przeznaczonych na realizację każdego projektu nie może przekroczyć w przypadku obszaru D programu – 50 % kosztów zakupu pojazdu przystosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych. 7. Informacje uzupełniające : ..................................................................... 8. Załączniki (dokumenty) wymagane do projektu obszar D L.p. Załączono Uzupełniono Data do wniosku tak/nie uzupe łnieni a Nazwa załącznika tak 1. rodzaj pojazdu, koszt zakupu, ewentualnie rodzaj i koszt przystosowania pojazdu. Np. pismo – oferta od dealera 2. Wartość wskaźników bazowych 3. Planowana wartość wskaźników ewaluacji (wkładu, produktu, rezultatu, oddziaływania), 4. - zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w X składkach na ubezpieczenie społeczne - zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami - dokument potwierdzający istnienia projektodawcy prawną nie (wypełnia PFRON) formę REGON, NIP, potwierdzenie posiadania konta bankowego Załącznik do wniosku obszar D – likwidacja barier transportowych = wskaźniki będące przedmiotem monitorowania programu Obszar D przykładowe dane 1. Wskaźniki bazowe: 1.1 liczba pojazdów wykorzystywana do przewozu osób niepełnosprawnych przez beneficjenta – projektodawcę np. 0 a. w tym mikrobusy o liczbie miejsc 9 0 b. autobusy 0 c. pojazdy przystosowane do przewozu osób na wózkach inwalidzkich - 0 1.2 liczba pojazdów zakupionych w latach 2004 – 2008 z dofinansowaniem ze środków PFRON a. mikrobusy 9 osobowe b. autobusy c. przystosowane do przewozu wózków inwalidzkich 1.3 Liczba osób niepełnospraw. korzystających ze stałego przewozu np. 5 a. w tym osoby niepełnosprawne na wózkach 1 1.4 wysokość środków przeznaczonych przez projektodawcę na zakup pojazdu przeznaczonego do przewozu osób niepełnosprawnych 2. Wskaźniki wkładu: 1. Iloraz kwoty wkładu własnego deklarowanego przez beneficjenta oraz kwoty rzeczywistego wkładu własnego np. 1 bo np. 50 tyś /50 tyś = 1 2. iloraz planowanego kosztu projektu do rzeczowego kosztu ( analogicznie) 3. planowany udział procentowy wkładu własnego w kosztach realizacji projektu 4. rzeczywisty procentowy wkład własny 5. iloraz kosztu realizacji projektu oraz liczby osób niepełnosprawnych przewożonych pojazdem np. 12.500,00 bo koszt zakupu 100.000,00 zł : przez 8 osób niep. przewożonych = j.w 6. iloraz kwoty dofinansowania przez PFRON do liczby osób niepełnosprawnych 9.375 bo 75% dofinansowania = 75.000,00 zł : 8 = j.w 1. Wskaźniki produktu: 1. ilość miejsc w pojeździe przeznaczonych do przewozu osób niepełnosprawnych 8 2. ilość miejsc do przewozu os. niepełnospraw. na wózkach inwalidz. 2 4. Wskaźniki rezultatu: 1. potencjał przewozowy powstały w wyniku realizacji projektu np. 8 osób niepełnosprawnych x 1500 km miesięcznie = 12.000 km 2. potencjał przewozowy powstały w wyniku realizacji projektu dla osób na wózkach inwalidzkich np. 2 osoby x 1500 km = 3.000 km 5. Wskaźniki oddziaływania: 1. liczba przewiezionych osób niep. zakupionym pojazdem w wyniku realizacji projektu 8 2. średnioroczny wskaźnik zapełnienia miejsc w zakupionym pojeździe przeznaczonym do przewozu osób niepe łnosprawnych 100% 3. wykonana praca przewozowa 624.000 bo np. 8 osób niep. x 52 tygodnie x 1500 km miesięcznie = 624.000 2. wykonana praca przewozowa osób niep. na wózkach inwalidzkich np. 2 osoby na wózkach x 52 x 1500 = 156.000 5. liczba ogółem przejechanych kilometrów w ciągu roku zakupionym pojazdem Załącznik do wniosku obszar B – Miejsca zaznaczone gwiazdka wypełnia beneficjent * Ustala się następujące wskaźniki będące przedmiotem monitorowania programu oraz będące podstawą ewaluacji programu dla obszaru B –likwidacja barier w placówkach edukacyjnych w zakresie umożliwienia osobom niepełnosprawnym poruszania się i komunikowania: 1. wskaźniki bazowe: a) liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej uczęszczających do placówek edukacyjnych położonych na terenie powiatu, lub liczba osób niepełnosprawnych zamieszkujących na terenie powiatu, poddanych leczeniu w zakładach opieki zdrowotnej położonych na terenie powiatu, według stanu na ostatni dzień roku poprzedzającego rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie, b) liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej zamieszkujących na terenie powiatu, pobierających naukę w trybie nauczania indywidualnego, ze względu na istniejące bariery architektoniczne w placówkach edukacyjnych, w roku poprzedzającym rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie, c) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej położonych na terenie powiatu, według stanu na ostatni dzień roku poprzedzającego rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie, d) liczba placówek edukacyjnych lub liczba zakładów opieki zdrowotnej położonych na terenie powiatu, kompleksowo dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych według stanu na ostatni dzień roku poprzedzającego rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie, e) wysokość środków przeznaczonych w planie beneficjenta na likwidację barier architektonicznych w placówkach edukacyjnych lub zakładach opieki zdrowotnej, na rok złożenia wystąpienia jednostki samorządu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie; * 2. wskaźniki wkładu: * a) iloraz kwoty wkładu własnego deklarowanej przez beneficjenta projektu oraz kwoty rzeczywistego wkładu własnego beneficjenta,* b) iloraz planowanego kosztu projektu oraz rzeczywistego kosztu projektu,* c) planowany udział procentowy wkładu własnego beneficjenta w kosztach realizacji projektu,* d) rzeczywisty udział procentowy wkładu własnego beneficjenta w kosztach realizacji projektu,* 3. wskaźniki produktu: a) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej, w których całkowicie zlikwidowano bariery architektoniczne w wyniku realizacji projektu, b) liczba placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej, w których częściowo zlikwidowano bariery architektoniczne w wyniku realizacji projektu, c) liczba osób niepełnosprawnych, którym realizacja projektu umożliwiła uczęszczanie do placówek edukacyjnych lub samodzielnego korzystania z zakładów opieki zdrowotnej; 4. wskaźniki rezultatu – liczba osób niepełnosprawnych, które w wyniku realizacji projektu zaczęły uczęszczać do placówek edukacyjnych lub samodzielnie korzystać z zakładów opieki zdrowotnej, według stanu na ostatni dzień miesiąca następującego po miesiącu zakończenia projektu; 5. wskaźniki oddziaływania: a) liczba dzieci i młodzieży niepełnosprawnej, które w wyniku realizacji projektu zaczęły uczęszczać do placówek edukacyjnych lub samodzielnie korzystać z zakładów opieki zdrowotnej, według stanu na ostatni dzień roku następującego po roku zakończenia projektu, b) iloraz liczby dzieci i młodzieży niepełnosprawnej zamieszkujących na terenie powiatu, pobierających naukę w trybie nauczania indywidualnego, ze względu na istniejące bariery architektoniczne w placówkach edukacyjnych, oraz liczby dzieci i młodzieży niepełnosprawnej uczęszczających do placówek edukacyjnych położonych na terenie powiatu, według stanu na ostatni dzień roku następującego po roku zakończenia projektu, c) iloraz liczby placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej położonych na terenie powiatu, kompleksowo dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych, oraz liczb y placówek edukacyjnych lub zakładów opieki zdrowotnej, położonych na terenie powiatu, według stanu na ostatni dzień roku następującego po roku zakończenia projektu.