Wzór wniosku o dofinansowanie - Portal Funduszy Europejskich

Transkrypt

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014–2020.
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH
EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJĄ.
/
(Nr kancelaryjny)/Nr naboru
Nr wniosku o dofinansowanie
Status wniosku
Data wpływu wniosku o dofinansowanie projektu
Nazwa Wnioskodawcy
Tytuł projektu
Data rozpoczęcia projektu
Data zakończenia projektu
Całkowita wartość projektu
Kwota dofinansowania
0000 0000 0000 0000
Suma kontrolna: 0000 0000 0000 0000 Wygenerowano: 2015-12-17 15:13:10 Wyslanie wersji elektronicznej: ---
Strona 1
I. Określenie obszaru interwencji
1.1. Nazwa Programu Operacyjnego
Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020
1.2. Numer i nazwa Osi Priorytetowej w ramach Programu Operacyjnego
Oś priorytetowa 6: Rynek pracy
1.3. Numer i nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej
Działanie 6.5. Doskonalenie kompetencji osób pracujących i wsparcie procesów adaptacyjnych
1.4. Numer i nazwa Poddziałania w ramach Działania
1.5. Numer i nazwa formy finansowania
01. Dotacja bezzwrotna
1.6. Rodzaj dzialalności gospodarczej
1.7. Zakres interwencji (dominujący)
106. Przystosowywanie pracowników, przedsiębiorstw i przedsiębiorców do zmian
1.8. Zakres interwencji (uzupełniający)
1.9. Rodzaj projektu
Konkursowy
1.10. Temat uzupełniający EFS
1.11. Kody terytorialnych mechanizmów wdrażania
Nie dotyczy
1.12. Typ projektu
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
2.1. Dane Wnioskodawcy
Nazwa Wnioskodawcy
Forma prawna
Forma własności
Typ Wnioskodawcy
Nr telefonu
Nr faksu
E-mail
Adres strony www
Kraj
Polska
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
NIP
REGON
Status przedsiębiorstwa
Rodzaj dokumentu rejestrowego
Data uzyskania wpisu w dokumencie rejestrowym
Strona 2
Inny dokument określający formę prawną Wnioskodawcy
PKD Wnioskodawcy
PKD Projektu
Adres do korespondencji
2.2. Informacja o występowaniu pomocy publicznej
Czy w projekcie występuje pomoc publiczna inna niż de minimis
Czy w projekcie występuje pomoc de minimis
Czy w projekcie występuje pomoc publiczna inna niż de minimis - II
Czy w projekcie występuje pomoc de minimis- II
Określenie statusu Wnioskodawcy*
Liczba pracowników
Liczba pracowników w obecnym roku obrotowym Liczba pracowników w poprzednim roku
(rok n)
obrotowym (rok n-1)
Liczba pracowników dwa lata przed złożeniem Liczba pracowników trzy lata przed złożeniem
wniosku (rok n-2)
wniosku (rok n-3)
Roczna suma bilansowa/roczna wartość obrotów netto (tys. zł)
W obecnym roku obrotowym (rok n)
W poprzednim roku obrotowym (n-1)
Roczna suma
bilansowa (rok n)
Roczna suma
bilansowa (n-1)
Roczna wartość obrotów
netto (rok n)
0,00
0,00
Dwa lata przed złożeniem wniosku (n-2)
Roczna wartość obrotów Roczna suma
netto (n-1)
bilansowa (n-2)
0,00
0,00
Trzy lata przed złożeniem wniosku (n-3)
Roczna wartość obrotów Roczna suma
netto (n-2)
bilansowa (n-3)
0,00
0,00
Roczna wartość obrotów
netto (n-3)
0,00
0,00
*dotyczy wyłącznie projektów podlegającym zasadom pomocy publicznej
2.2.1. Status Wnioskodawcy jako podatnika VAT
Wnioskodawca posiada prawną możliwość odzyskania podatku VAT
Wnioskodawca posiada prawną możliwość odzyskania podatku VAT w związku z realizowanym projektem
Uzasadnienie wraz z podstawą prawną
Strona 3
2.3. Partnerstwo w ramach projektu
2.3.1. Instytucje zaangażowane w realizację projektu (tzn. dotyczy wyłącznie projektów partnerskich)
Nazwa
Podmiotu
Rodzaj
Podmiotu
Forma
prawna
Miejscowość, Ulica, Nr
domu,
Kod pocztowy, Poczta
NIP
Rodzaj dokumentu
rejestrowego
Rola podmiotu w
projekcie
Udział finansowy partnera w
projekcie
Czy Podmiot posiada możliwość odzyskiwania podatku VAT w związku z
realizowanym projektem
Czy Podmiot podlega Prawu Zamówień
Publicznych
Strona 4
2.4. Osoba do kontaktu w sprawach projektu
Imię i Nazwisko
Miejsce pracy
Stanowisko
Nr telefonu
Nr faksu
e-mail
2.5. Osoba upoważniona do podpisywania umowy o dofinansowanie/zaciągania zobowiązań
Imię i Nazwisko
PESEL
Miejsce pracy
Stanowisko
Nr telefonu
Nr faksu
e-mail
III. Informacje o projekcie
3.1. Tytuł projektu
3.2. Profil działalności, której dotyczy projekt
Profil
Tak/Nie
Handel
Nie
Usługi
Nie
Produkcja
Nie
Budownictwo
Nie
B+R
Nie
Inny
3.3. Miejsce realizacji projektu
Projekt realizowany na terenie całego kraju
Projekt realizowany na terenie całego województwa wielkopolskiego
Województwo
Powiat
Gmina
3.3.1. Obszar realizacji projektu
Typ obszaru realizacji
Strona 5
3.4. Harmonogram realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Zadanie
Nazwa Zadania
Opis działań planowanych do realizacji w ramach wskazanych zadań
Koszty pośrednie
Wydatki
Wydatki
Rozpoczęcie Zakończenie rzeczywiście rozliczone
realizacji
realizacji
poniesione
ryczałtowo
zadania
zadania
Nie
Planowany termin zakończenia realizacji projektu
Strona 6
3.5. Charakterystyka projektu
3.5.1. Krótki opis przedmiotu projektu
3.5.2. Cele i rezultaty projektu – tło i uzasadnienie
3.5.3. Opis grupy docelowej
3.5.3.1. Przewidywana liczba osób objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status
Brak danych w podziale na płeć
Nie
Liczba osób
Status uczestnika
K
M
O
Bezrobotni
w tym długotrwale bezrobotne
Osoby bierne zawodowo
w tym osoby uczące się lub kształcące się
Pracujący
w tym rolnicy
w tym samozatrudnieni
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwie
w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w administracji publicznej
w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych
Ogółem
w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych
w tym migranci
w tym osoby z niepełnosprawnościami
w tym osoby z terenów wiejskich
3.5.3.1a. Przewidywana liczba instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu
Przewidywana liczba instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu
Instytucje objęte wsparciem
Liczba
Mikroprzedsiębiorstwa
Małe przedsiębiorstwa
Średnie przedsiębiorstwa
Duże przedsiębiorstwa
Szkoły
Podmioty ekonomii społecznej
Centra Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego
3.5.4. Informacje dodatkowe
3.5.5. Opis etapów nabywania kompetencji przez uczestników projektu
3.6. Szczegółowe dane dotyczące projektu - nie dotyczy
Nie dotyczy
Strona 7
3.7. Komplementarność z innymi projektami zrealizowanymi przez Wnioskodawcę ze środków europejskich
Lp.
Tytuł projektu
Nazwa Programu
Źródło finansowania
Kwota dofinansowania (PLN)
opis
3.8. Komplementarność z innymi dokumentami strategicznymi
Lp.
Powiązanie ze strategiami
opis
Strona 8
IV. Wskaźniki osiągnięć
4.1. Planowane efekty rzeczowe (produkty) uzyskane w wyniku realizacji projektu
Lp. Nazwa Partnera/Wnioskodawcy
Wskaźniki kluczowe
1.
Liczba osób objętych szkoleniami /doradztwem w zakresie kompetencji cyfrowych
2.
Liczba obiektów dostosowanych do potrzeb osób z niepełnosprawnościami
3.
Liczba pracowników zagrożonych zwolnieniem z pracy oraz osób zwolnionych z przyczyn dotyczących zakładu pracy objętych wsparciem w programie
Lp.
Nazwa Partnera/Wnioskodawcy
Wskaźniki specyficzne dla programu
Lp.
Wskaźniki specyficzne dla projektu
jedn.miary
Jedn. miary
2015
Źródło danych
Jedn. miary
K
K
Suma
K M O K M O
Suma
M
O
M
O
K
2015
Źródło danych
2015
Źródło danych
M
O
M
O
M
O
Suma
K
4.2. Planowane rezultaty realizacji projektu
Lp.
Wskaźniki kluczowe
Lp.
Wskaźniki specyficzne dla programu
Lp.
Wskaźniki specyficzne dla projektu
Jedn. miary
Wartość bazowa
Źródło danych
Jedn. miary
Jedn. miary
K
Źródło danych
Źródło danych
2015
M
O
K
Wartość bazowa
K
M
M
O
K
2015
O
Wartość bazowa
K
Suma
M
K
Suma
M
O
M
O
2015
O
K
K
M
O
M
O
Suma
K
Strona 9
V. Tabele finansowe
5.1.1. Planowane wydatki w ramach projektu w PLN
Określenie progu wkładu własnego ogółem
Kategoria kosztów
Opis kosztu/podkate goria kosztów
Wydatki
ponoszone
poza
Wydatki
Stawka
CrossŚrodki
Zadania
Koszty
obszarem ponoszone
jedno
financing trwałe
zlecone personelu
objętym
poza teryt.
stkowa
(T/N)
(T/N)
(T/N)
(T/N)
programem,
UE (T/N)
(T/N)
ale na teryt.
UE (T/N)
2015
j.m.
RAZEM
Liczba
Cena jedno-stkowa
Wkład własny
Dofinansowanie
Łącznie
Koszty ogółem
Koszty bezpośrednie
Zadanie 1
Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem
jako% kosztów bezpośrednich
Nie dotyczy
Wkład własny ogółem
w tym wkład prywatny
w tym wkład prywatny wymagany przepisami pomocy publicznej
Dochód
Wydatki bez pomocy publicznej/de minimis
Wydatki objęte pomocą publiczną
Wydatki objęte pomocą publiczną - II
Wydatki objęte pomocą de minimis
Wydatki objęte pomocą de minimis - II
5.1.2. Uzasadnienie kosztów
L.p.
Uzasadnienie kosztów
1
Uzasadnienie zlecania zadań w projekcie
2
Uzasadnienie przyjętych sposobów pozyskania środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych
3
Uzasadnienie dla cross-financing'u
4
Uzasadnienie dla przewidzianego w projekcie wkładu własnego, w tym informacja o wkładzie rzeczowym i wszelkich opłatach pobieranych od uczestników
5
Uzasadnienie dla sposobu wyliczenia dochodu
6
Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza obszarem objętym programem, ale na terytorium UE
7
Uzasadnienie dla wydatków ponoszonych poza terytorium UE
8
Uzasadnienie dla źródeł finansowania przedsięwzięcia (dotyczy projektów, które wpisują się w większe przedsięwzięcie finansowane lub planowane do finansowania z kilku źródeł)
9
Uzasadnienie poszczegółnych wydatków wykazanych w szczegółowym budżecie
Strona 10
5.1.3. Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomocą publiczną i pomocą de minimis
Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomocą publiczną i pomocą de minimis
5.1.4. Budżet projektu
Kategoria wydatku
2015
Ogółem
Koszty ogółem
Koszty bezpośrednie
Zadanie 1
Koszty pośrednie (ryczałt)
jako % kosztów bezpośrednich
Kwoty ryczałtowe
jako % wartości projektu ogółem
Stawki jednostkowe
Personel projektu w kosztach ogółem
Zadania zlecone w kosztach ogółem
Środki trwałe w kosztach ogółem
Cross-financing w kosztach ogółem
Wydatki poniesione poza obszarem objętym programem ale na terytorium UE
Wkład własny
w tym wkład prywatny
Dochód (w rozumieniu art.61 rozporządzenia CPR)
Wnioskowane dofinansowanie
Koszt przypadający na jednego uczestnika
5.1.4a. Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu (dotyczy projektów, których wnioskowana kwota dofinansowania jest równa albo przekracza 2 mln zł)
Wskaźnik
rezultatu
Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie wartości
docelowej wskaźnika rezultatu
Sposób identyfikacji wystąpienia
sytuacji ryzyka
Opis działań, które zostaną podjęte w celu uniknięcia wystąpienia sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz w przypadku wystąpienia
sytuacji ryzyka (minimalizowanie)
Nie dotyczy
Strona 11
5.1.5. Ustalenie poziomu dofinansowania (dotyczy projektów, które nie podlegają schematom pomocy publicznej) – dane muszą być zbieżne ze studium
wykonalności/biznesplanem
Projekt generujący dochód
Zryczałtowana stawka (%)
Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu
Wartość generowanego dochodu
Luka w finansowaniu (%)
Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu
Wartość generowanego dochodu
5.1.6. Kwoty ryczałtowe
Nazwa zadania
Wskaźnik dla rozliczenia kwoty ryczałtowej
Nazwa
Wartość
Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników
5.2. Planowane/docelowe źródła finansowania wydatków kwalifikowalnych projektu
Nazwa źródła finansowania wydatków
Wydatki kwalifikowalne
Środki wspólnotowe
0,00
Krajowe środki publiczne, w tym:
0,00
- budżet państwa
0,00
- budżet jednostek samorządu terytorialnego
0,00
- inne krajowe środki publiczne
0,00
- Fundusz Pracy
0,00
- Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
0,00
- inne
0,00
Prywatne
0,00
Suma
0,00
W tym EBI
0,00
5.3. Potencjał i doświadczenie Projektodawcy
Potencjał i doświadczenie Projektodawcy
Strona 12
VI. Aspekty prawno – finansowe
6.1. Trwałość projektu
Czy zostanie zachowana trwałość projektu
Ewentualne zagrożenia w trwałości projektu
Czy zrealizowany projekt zostanie przekazany w zarządzanie innej instytucji
Uzasadnienie w przypadku odpowiedzi TAK
6.2. Pomoc publiczna
Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc de minimis na realizację niniejszego projektu? Proszę
podać kwotę.
0,00
Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc inną niż de minimis na realizację niniejszego projektu?
Proszę podać kwotę.
0,00
Czy Wnioskodawca uzyskał jakąkolwiek pomoc de minimis w ciągu ostatnich 3 lat? Proszę
podać kwotę, a także wskazać konkretne przedsięwzięcia.
0,00
Wyjaśnienia:
6.3. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE w obszarze:
Zrównoważony rozwój
Równość szans
VII. Tryb wyboru wykonawcy/dostawcy w ramach projektu
7.1. W ramach ilu kontraktów Projekt będzie realizowany?
Nie dotyczy
7.2. Czy Wnioskodawca podlega Prawu Zamówień Publicznych
7.3. Zgodność Projektu z przepisami obowiązującymi Wnioskodawcę
(Należy wskazać wszystkie zamówienia niezależnie od ich wartości i trybu wyboru wykonawcy).
lp. Przedmiot zamówienia
Tryb postępowania wraz z uzasadnieniem (np. przetarg nieograniczony, zapytanie ofertowe)
Szacowana wartość zamówienia
VIII. Oświadczenia Wnioskodawcy / Partnera
Lp. Treść oświadczenia
Występuje
1.
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego z 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
2.
Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz
Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.
3.
Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie na podstawie odrębnych przepisów, w szczególności:
a) art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z późn. zm.);
b) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769);
c) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 1212).
Jednocześnie zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia IZ WRPO 2014+ o wykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie.
4.
Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych.
5.
Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych
instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej.
Strona 13
Lp. Treść oświadczenia
Występuje
6.
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent
pomocy, są zgodne z następującymi dokumentami:
- Ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.),
- Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013,
str. 1)
- Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.107 i 108
Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego (nie dotyczy
projektów bez pomocy publicznej/ de minimis).
7.
Oświadczam, że dokonano wyboru partnera zgodnie z art. 33 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w
perspektywie 2014-2020 (Dz. U. z 2014 r., poz. 1146, z późn. zm.) (nie dotyczy projektów realizowanych bez partnera/ów).
8.
W imieniu partnera/partnerów oświadczam/y, iż:
- zapoznałem/łam/liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie;
- zobowiązuję/emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie;
- że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie na podstawie odrębnych przepisów, w szczególności:
a) art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.);
b) art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769);
c) art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 1212).
Jednocześnie zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia IZ WRPO 2014+ o wykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie (nie dotyczy projektów
realizowanych bez partnera/ów).
9.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora Danych Osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji Wielkopolskiego Regionalnego
Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn.
zm.). Zostałem/am poinformowany/a, iż Administratorem Danych Osobowych gromadzonych w systemie LSI2014+ jest Marszałek Województwa Wielkopolskiego z siedzibą
w Poznaniu przy al. Niepodległości 34, a dane w systemie LSI2014+ są gromadzone w celu aplikowania o dofinansowanie i realizacji projektów w okresie programowania 20142020. Zostałem/am poinformowany/a, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do aplikowania o dofinansowanie oraz realizacji Wielkopolskiego
Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o prawie do wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawy i
aktualizacji oraz do wniesienia sprzeciwu dalszego ich przetwarzania do Administratora Danych Osobowych.
Oświadczam, iż jestem w posiadaniu wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych innych osób wskazanych we wniosku o dofinansowanie, w tym osób do kontaktu,
w zakresie wskazanym we wniosku o dofinansowanie. Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane, iż Administratorem Danych Osobowych gromadzonych w systemie
LSI2014+ jest Marszałek Województwa Wielkopolskiego z siedzibą w Poznaniu przy al. Niepodległości 34, a dane w systemie LSI2014+ są gromadzone w celu aplikowania o
dofinansowanie i realizacji projektów w okresie programowania 2014-2020. Oświadczam, iż osoby te zostały poinformowane o dobrowolności podania danych osobowych, przy
10.
czym podanie danych jest niezbędne do aplikowania o dofinansowanie oraz realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020. Oświadczam,
iż osoby te zostały poinformowane o prawie do wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawy i aktualizacji oraz do wniesienia sprzeciwu dalszego ich przetwarzania do
Administratora Danych Osobowych. W przypadku powzięcia przez mnie informacji o wniesieniu sprzeciwu w ww zakresie przez te osoby, oświadczam, iż o powyższym fakcie
poinformuję Administratora Danych Osobowych.
11.
Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny pod warunkiem dochowania i ochrony informacji oraz
tajemnic w nich zawartych.
12.
Wnioskuję o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji i tajemnic zawartych w niniejszym wniosku oraz wskazuję podstawę prawną ochrony ww.
informacji i tajemnic ze względu na status Wnioskodawcy w pkt 3.5.4 „Informacje dodatkowe".
13.
Oświadczam, iż usługi szkoleniowe będą realizowane przez instytucje posiadające wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy
właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej
14.
Oświadczam, iż podmioty prowadzące w ramach projektu usługi doradcze w zakresie świadczenia usług zgodnych z art. 18 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.), będą posiadały wpis do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia.
IX. Załączniki
Nie dotyczy
X. Podpis Wnioskodawcy / Partnera
Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są prawdziwe. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków
związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014 - 2020, a w przypadku
pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez Instytucję Zarządzającą
WRPO2014+ wizyt monitorujących/kontroli w siedzibie Wnioskodawcy oraz w miejscu fizycznej realizacji projektu, na każdym etapie oceny wniosku aplikacyjnego a następnie jego realizacji
oraz w okresie wymaganym do zachowania trwałości projektu i/lub jego rezultatów. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych
oświadczeń.
10.1. Podpis Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko
Stanowisko
Data
Podpis i pieczęć
Stanowisko
Data
Podpis i pieczęć
10.2. Podpis Partnera/Partnerów
Imię i Nazwisko
Strona 14 - Ostatnia strona

Wzór wniosku o dofinansowanie - Portal Funduszy Europejskich

Transkrypt

Podobne dokumenty

Szanowni Akcjonariusze W przypadku chęci wzięcia udziału w

Potwierdzenie zapłaty OCP Krajowe. Polisa

Super oferta na drzwi wewnętrzne KSANTOS białe 3/3 szyby

Dotyczy: „Wykonanie prac związanych z realizacją zadania

R56121006 Trio Leuchten ALADIN

378910406 Trio Leuchten Grenoble

R84152106 Trio Leuchten HARLEY

R62715187 Trio Leuchten ARRAS