OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar
Transkrypt
OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar
OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar: BEZPIECZEŃSTWO W DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Numer ocenianego projektu: PROJEKT UWAGI MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 5 Adresaci/beneficjenci: pośredni, bezpośredni (czy grupa docelowa jest adekwatna do celów projektu) Czy projekt włącza w działania różne podmioty odpowiedzialne za bezpieczeństwo w działalności gospodarczej, czy zakłada aktywizację społeczności lokalnej Czy projekt zakłada działania mające na celu ochronę małej i średniej przedsiębiorczości np. przed wymuszeniami, napadami, przestępczością pospolitą Liczba podmiotów włączonych do współpracy: - powyżej 3: 13pkt., - od 2 do 3: 8 – 12pkt., - od 1 do 2: 1 – 7pkt. 13 Ochrona małej i średniej przedsiębiorczości: Przeprowadzenie 3 działań: 10pkt. Przeprowadzenie 2 działań: 69pkt. 10 Czy projekt ma na celu zapewnienie dostępności i przejrzystości ewidencji działalności gospodarczej, procesu wydawania zezwoleń i licencji np. poprzez wprowadzenie ewidencji internetowej Wypracowanie minimum 2 rozwiązań usprawniających działalność gospodarczą: 10pkt. Wypracowanie do 2 rozwiązań usprawniających działalność gospodarczą: 1-9 pkt. 10 Czy projekt zakłada podjęcie działań szkoleniowych i edukacyjnych Minimum 2 rodzaje działań: 7pkt., do 2 rodzajów działań: 1-6pkt. 7 Czy projekt przewiduje organizowanie forów dialogu i partnerstwa dla bezpieczeństwa w działalności gospodarczej. Punkty dodatkowe za inne działania, które nie zostały wskazane powyżej (należy je napisać w rubryce uwagi) Innowacyjność i atrakcyjność Minimum 2 forów– 10pkt., -do 2 forów – 1-9pkt. 10 Przeprowadzenie 1 działania: 15pkt. 10 Zastosowanie działań: 20 UZYSKANA LICZBA PUNKT ÓW projektu - innowacyjnych i wpływających na atrakcyjność: - 3 działania: 20pkt., - 1-2 innowacyjne i wpływające na atrakcyjność projektu : 1019pkt., - tylko wpływających na atrakcyjność projektu: 1 – 9pkt. Adekwatność kwoty wnioskowanego dofinansowania do realnych kosztów projektu Koszt jednostkowy kwoty dofinansowania w ramach projektu: 15 Powyżej 30.000 zł/podmiot – 1pkt. Od 15.000,00 zł. do 29.999,99 zł /podmiot: 2-8pkt., Od 8.000 zł do 14.999,99 zł/podmiot – 9-14pkt. Poniżej 7.999,99 zł/podmiot – 15pkt. Ogółem liczba uzyskanych punktów ……../100 pkt. (Czytelny podpis osoby wypełniającej formularz, instytucja) …….............................................. OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar: BEZPIECZEŃSTWO W MIEJSCACH PUBLICZNYCH I W MIEJSCU ZAMIESZKANIA Numer ocenianego projektu: PROJEKT UWAGI Adresaci/beneficjenci: pośredni, bezpośredni (czy grupa docelowa jest adekwatna do celów projektu) MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 5 Czy projekt opiera się i/lub przewiduje analizę zagrożeń bezpieczeństwa i realnych potrzeb społeczności lokalnych W ramach projektu: przeprowadzona będzie/była analiza min. 2 zagrożeń i realnych potrzeb społeczności lokalnych: 10pkt., - przeprowadzona będzie/była analiza min. 1 zagrożenia i analiza realnych potrzeb społeczności lokalnych: 5-9pkt., - przeprowadzona będzie/była analiza potrzeb społeczności lokalnych: 1-4pkt. 10 Czy projekt włącza w działania różne podmioty odpowiedzialne za bezpieczeństwo, czy zakłada aktywizację społeczności lokalnych, wypracowanie mechanizmów współpracy Liczba podmiotów włączonych do współpracy: - powyżej 3: 5pkt., - od 1do 3: 1-4pkt. 5 Czy projekt przewiduje zastosowanie właściwych rozwiązań w celu zagospodarowania przestrzeni publicznej sprzyjających niwelowaniu zagrożeń Liczba zastosowanych rozwiązań z zakresu zagospodarowa nia przestrzeni: - powyżej 4: 5pkt., 5 UZYSKANA LICZBA PUNKT ÓW - od 1 do 4: 1-4pkt. Czy projekt przewiduje zastosowanie działań mających na celu podniesienie poziomu zaufania do formacji ochrony bezpieczeństwa i porządku publicznego Liczba zastosowanych działań z zakresu podniesienia poziomu zaufania i bezpieczeństwa: - powyżej 3: 4pkt., - od 1 do 3: 1-3pkt. 5 Czy projekt promuje efektywne wykorzystanie możliwości technicznych (m.in. monitoring wizyjny miejsc publicznych) poprzez zastosowanie w sposób bezpośredni lub pośredni konkretnych rozwiązań technicznych - Jeśli tak (w sposób bezpośredni, tj. zastosowanie konkretnych rozwiązań): 5pkt., - jeśli tak (w sposób pośredni, tj. projekt wpływa pośrednio na wdrożenie konkretnych rozwiązań): 14pkt. Liczba zastosowanych lokalnych systemów powiadamiania: - powyżej 2: 5pkt., - od 1 do 2: 1-4pkt. 5 Czy projekt przewiduje prace w dziedzinie napraw dewastacji, a także eksponowanie odpowiedzialności za dbałość o utrzymanie porządku - Naprawa pow. 2 dewastacji: 10pkt., - 1-2: 5-9pkt., - Działania z eksponowaniem odpowiedzialnoś ci za dbałość i utrzymanie porządku: 14pkt. 7 Czy projekt przewiduje działania na rzecz zapewnienia bezpieczeństwa imprez o charakterze masowym (ze szczególnym uwzgl. imprez sportowych i działań propagujących zasady bezpiecznego kibicowania) Punkty dodatkowe za inne działania, które nie zostały wskazane powyżej (należy je napisać w rubryce uwagi) Innowacyjność i atrakcyjność projektu Jeśli tak: - działania bezpośrednie: 5pkt., - działania pośrednie: 1-4pkt. 8 Czy projekt przewiduje budowę lokalnych systemów powiadamiania o zagrożeniach, patologiach etc. 5 10 Zastosowanie działań: 20 - innowacyjnych i wpływających na atrakcyjność: - 3 działania: 20pkt., - 1-2 innowacyjne i wpływające na atrakcyjność projektu : 10-19pkt., - tylko wpływających na atrakcyjność projektu: 1-9pkt. Adekwatność kwoty wnioskowanego dofinansowania do realnych kosztów projektu Koszt jednostkowy dofinansowania w ramach projektu (na osobę): - powyżej 1.000,00zł: 1pkt., - od 500,00zł do 999,99zł: 2-8pkt., - 100,00zł do 499,99zł: 9-14pkt., - poniżej 100,00zł: 15pkt. 15 Ogółem liczba uzyskanych punktów ……../100pkt. (Czytelny podpis osoby wypełniającej formularz, instytucja) …….............................................. OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar: BEZPIECZEŃSTWO W RUCHU DROGOWYM Numer ocenianego projektu: PROJEKT UWAGI MAKSYMA LNA LICZBA PUNKT ÓW 5 Adresaci i beneficjenci: bezpośredni i pośredni (czy grupa docelowa jest adekwatna do celów projektu) Czy projekt włącza w działania różne podmioty odpowiedzialne za bezpieczeństwo w ruchu drogowym, czy zakłada aktywizację społeczności lokalnej, zakłada wypracowanie mechanizmów współpracy Liczba podmiotów włączonych do współpracy: - powyżej 8: 13pkt., - od 4 do 7: 8-12pkt., - od 1 do 3: 1-7pkt. 13 Czy projekt zakłada podniesienie świadomości społecznej poprzez realizację programów profilaktycznych na rzecz bezpieczeństwa w ruchu drogowym Liczba programów: - powyżej 4: 12pkt., - od 3 do 4: 7-11pkt., - od 1 do 2: 1-6pkt. 12 Czy projekt zakłada wdrażanie zasad kształtowania bezpiecznej przestrzeni w ruchu drogowym Wdrażanie zasad: - powyżej 3 zasad: 8-10pkt., - 1-3 zasady: 1-7pkt., 10 Czy projekt przewiduje usprawnienie działań z zakresu kontroli technicznej pojazdów Usprawnienie działań: - powyżej 3 usprawnień: 5pkt., - 2-3 usprawnienia: 2-4pkt., 5 - 1-2 usprawnienia: 1pkt. Czy projekt przewiduje edukację w celu kształtowania świadomego i kulturalnego uczestnika ruchu drogowego, respektującego prawo i szanującego prawa innych uczestników tego ruchu Edukacja obejmująca wszystkie cele kształtowanie świadomego i kulturalnego uczestnika ruchu drogowego, respektującego prawo i szanującego prawa innych uczestników tego ruchu – 5pkt. - edukacja częściowa 1-4pkt. 5 UZYSKAN A LICZB A PUNK TÓW Czy projekt zakłada działania mające na celu upowszechnianie zasad ratownictwa drogowego oraz uczy udzielania pierwszej pomocy - Projekt zakłada działania mające na celu upowszechnianie zasad ratownictwa drogowego i uczy udzielania pierwszej pomocy: 5pkt. - Projekt zakłada naukę udzielania pierwszej pomocy: 1-4pkt. 5 - Projekt zakłada upowszechnienie zasad ratownictwa drogowego: 14pkt. Punkty dodatkowe za inne działania, które nie zostały wskazane powyżej (należy je napisać w rubryce uwagi) Innowacyjność i atrakcyjność projektu 10 Zastosowanie działań: - innowacyjnych i wpływających na atrakcyjność: - 3 działania: 20pkt. - 1-2 innowacyjne i wpływające na atrakcyjność projektu : 10-19pkt. 20 - tylko wpływających na atrakcyjność projektu: 1-9pkt. Adekwatność kwoty wnioskowanego dofinansowania do realnych kosztów projektu Koszt jednostkowy dofinansowania w ramach projektu (na osobę): - powyżej 1.000,00 zł: 1pkt., 15 - od 500,00 zł do 999,99 zł: od 2-8pkt., -100,00 do 499,99 zł: od 914pkt. - poniżej 100,00 zł: 15pkt. Ogółem liczba uzyskanych punktów (Czytelny podpis osoby wypełniającej formularz) ……../100 pkt. …….............................................. OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar: BEZPIECZEŃSTWO W SZKOLE Numer ocenianego projektu: PROJEKT UWAGI Adresaci i beneficjenci: pośredni, bezpośredni (czy grupa docelowa jest adekwatna do celów projektu) MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 5 Czy projekt włącza w działania różne podmioty odpowiedzialne za bezpieczeństwo w szkole, czy zakłada aktywizację społeczności lokalnej, zakłada wypracowanie mechanizmów współpracy Czy projekt opiera się o analizę i identyfikację problemów bezpieczeństwa szkolnego Czy projekt zakłada ograniczenie liczby przestępstw i wykroczeń w szkołach oraz w bezpośredni m otoczeniu szkół Liczba podmiotów włączonych do współpracy: - więcej niż 7 podmiotów: 9pkt. - 7 i mniej: 1-8pkt. 9 Analiza: - powyżej 3 problemów: 9pkt. - 1-3 problemy: 1-8pkt. 9 - Ograniczenie liczby przestępstw i wykroczeń o min. 10%: 9pkt. - Ograniczenie liczby przestępstw i wykroczeń o 5-9%: 5-8pkt. – Ograniczenie w stopniu o 1-4%: od 1-4pkt. 9 Czy w ramach projektu prowadzona będzie edukacja dla bezpieczeństwa zakładająca podnoszenie świadomości społecznej w zakresie 500 osób i więcej: 9pkt., 450 – 499 osób: 8pkt., 9 400 – 449 osób: 7pkt., 350 – 399 osób: 6pkt., 250 – 300 osób: 5pkt., 200 – 299 osób: 4pkt., 150 – 199 osób: 3pkt do 149 osób: od 1 do 2pkt. UZYSKANA LICZBA PUNKT ÓW przemocy i agresji w szkole oraz budowanie przekonania o konieczności walki z tymi zjawiskami Czy projekt zakłada realizację w szkołach programów profilaktycznych ukierunkowanych na wyeliminowanie agresji wśród młodzieży oraz używania przez nią substancji psychoaktywnych. Czy w ramach projektu przewiduje się wykorzystanie środków masowego przekazu w celu promowania prospołecznych wzorców zachowań. Punkty dodatkowe za inne działania, które nie zostały wskazane powyżej (należy je napisać w rubryce uwagi) Innowacyjność i atrakcyjność projektu Realizacja 2 lub więcej programów: 9pkt., Upowszechnianie 1-2 programów: 1-8pkt. 9 Wykorzystanie 2 lub więcej środków masowego przekazu: 5pkt. Wykorzystanie 1-2 środków masowego przekazu: 1-4pkt. 5 10 Zastosowanie działań: - innowacyjnych i wpływających na atrakcyjność: 3 działania: 20pkt., - 1-2 działania innowacyjne i wpływające na atrakcyjność projektu: 10-19pkt., 20 - tylko wpływających na atrakcyjność projektu: 1-9pkt. Adekwatność kwoty wnioskowanego dofinansowania do realnych kosztów projektu Koszt jednostkowy dofinansowania w ramach projektu (na osobę): - powyżej 1.000,00 zł: 1pkt., - od 500,00 zł do 999,99 zł: 28pkt., - 100,00 do 499,99 zł: 9-14pkt., - poniżej 100,00 zł: 15pkt. 15 Ogółem liczba uzyskanych punktów ……../100 pkt. (Czytelny podpis osoby wypełniającej formularz, instytucja) …….............................................. OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar: BEZPIECZEŃSTWO W ŚRODKACH KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ Numer ocenianego projektu: PROJEKT UWAGI 5 Adresaci/beneficjenci: pośredni, bezpośredni (czy grupa docelowa jest adekwatna do celów projektu) Czy projekt włącza w działania różne podmioty odpowiedzialne za bezpieczeństwo w środkach komunikacji publicznej, czy zakłada aktywizację społeczności lokalnej, zakłada wypracowanie mechanizmów współpracy Czy projekt opiera się i/lub zakłada analizę i identyfikację problemów bezpieczeństwa środków komunikacji publicznej (np. ustalenie szlaków, miejsc, czasu i charakteru najpoważniejszych zagrożeń) MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW Liczba podmiotów włączonych do współpracy: - 5 i więcej: 8pkt., - 1-4 podmioty: 1-7pkt. 8 - Przeprowadzenie analizy czterech zidentyfikowanych obszarów - ustalenie szlaków, miejsc, czasu i charakteru najpoważniejszych zagrożeń: 8pkt., - przeprowadzenie analizy trzech zidentyfikowanych obszarów: 4-7pkt., 8 - przeprowadzenie analizy do dwóch zidentyfikowanych obszarów: 1-3pkt. Czy projekt zakłada działania mające na celu promowanie technicznych środków wspierających bezpieczeństwo (np. komunikacyjnych systemów antynapadowych) - Promowanie co najmniej 3 rodzajów środków technicznych: 8pkt., - promowanie 1-2 środków technicznych: 1-7pkt. 8 Czy w ramach projektu zakłada się prowadzenie nasilonych akcji zwalczania przestępstw i patologii w środkach komunikacji publicznej Liczba planowanych akcji: co najmniej 4: 8pkt., od 1do 3: 1-7pkt. 8 - Wprowadzenie co najmniej 3 rodzajów środków technicznych znakowanie elementów 8 Czy projekt zakłada wprowadzanie skutecznych metod i środków UZYSKANA LICZBA PUNKT ÓW technicznego zabezpieczenia mienia (np. znakowanie elementów infrastruktury, instalowanie monitoringu wizyjnego w pojazdach i na dworcach, zapewnienie środków łączności) z jednoczesną kontrolą np. punktów skupu metali kolorowych lub złomu w celu zlikwidowania paserstwa Czy w ramach projektu przewiduje się budowę sprawnego powiadamiania o zagrożeniach i patologiach w środkach komunikacji publicznej, przy wykorzystaniu środków technicznych (z udziałem przewoźników) Czy projekt zakłada organizację szkoleń dla pracowników komunikacji publicznej nt. reagowania na zagrożenia i patologie w środkach komunikacji publicznej Punkty dodatkowe za inne działania, które nie zostały wskazane powyżej (należy je napisać w rubryce uwagi) Innowacyjność i atrakcyjność projektu infrastruktury, instalowanie monitoringu wizyjnego w pojazdach i na dworcach, zapewnienie środków łączności: 8pkt., - wprowadzenie 1-3 środków technicznych: 1-7pkt. - budowa sprawnego powiadamiania z co najmniej 2 przewoźnikami – 5pkt., - budowa sprawnego powiadamiania z co najmniej 1 przewoźnikiem: 2-4pkt., 5 - pozostałe projekty: 1pkt. - organizacja więcej niż 2 szkoleń: 5pkt., - organizacja 1-2 szkoleń: 5 1-4pkt. 10 Zastosowanie działań: - innowacyjnych i wpływających na atrakcyjność: - 3 działania: 20pkt., - 1-2 innowacyjne i wpływające na atrakcyjność projektu : 10-19pkt, 20 - tylko wpływających na atrakcyjność projektu: 1-9pkt. Adekwatność kwoty wnioskowanego dofinansowania do realnych kosztów projektu Koszt jednostkowy kwoty dofinansowania w ramach projektu: - powyżej 800 zł/osobę: 1pkt., - od 500,00 zł. do 799,99 zł na osobę: 2-8pkt., - od 100 zł do 499,99 zł na osobę: 9 -14pkt., - poniżej 100 zł na osobę: 15pkt. 15 Ogółem liczba uzyskanych punktów ……../100 pkt. (Czytelny podpis osoby wypełniającej formularz, instytucja) …….............................................. OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar: OCHRONA DZIEDZICTWA NARODOWEGO Numer ocenianego projektu: PROJEKT UWAGI MAKS. LICZB A PUNKT ÓW 5 Adresaci/beneficjenci: pośredni, bezpośredni (czy grupa docelowa jest adekwatna do celów projektu) Czy projekt włącza w działania różne podmioty odpowiedzialne za ochronę dziedzictwa narodowego, czy zakłada aktywizację społeczności lokalnej, zakłada podejmowanie wspólnych, międzyinstytucjonalnych inicjatyw Liczba podmiotów włączonych do współpracy: - powyżej 3: 13 pkt., - od 2 do 3: 8 – 12 pkt., - poniżej 2: 1 – 7 pkt., 13 Czy projekt zakłada podniesienie świadomości społecznej w zakresie ochrony dziedzictwa narodowego poprzez m.in. prowadzenie szkoleń, wydawanie publikacji, udostępnianie na stronach internetowych, itd. - Powyżej 2 działań – 10-13 pkt, 13 Czy projekt zakłada działania mające na celu wyeliminowanie wszelkich form niszczenia dziedzictwa narodowego, zwłaszcza drewnianych zabytkowych kościołów, co skutkuje utratą dóbr tj. kradzież, zniszczenie, zaginięcie, nielegalny wywóz, pożary. działania mające na celu wyeliminowanie wszystkich zagrożeń - kradzież, zniszczenie, zaginięcie, nielegalny wywóz, pożary - 14 pkt., - działania mające na celu częściowe wyeliminowanie zagrożeń, powyżej 3: 713 pkt. - do 2: 1-9 pkt 14 -3 i poniżej zagrożeń: 1-7 pkt. Czy projekt zakłada działania z zakresu upowszechnianie nowoczesnych technicznych środków zabezpieczeń (np. z monitoringiem) zarówno na wypadek klęsk żywiołowych, jak i przestępczej działalności człowieka. - Minimum 2 działania upowszechnienia nowoczesnych technicznych środków zabezpieczeń – 5 pkt, - poniżej 2 działań upowszechniania nowoczesnych technicznych środków zabezpieczeń – 1-4 5 UZYSKANA LICZBA PUNKTÓ W Czy projekt przewiduje kontynuowanie systemowej rejestracji zbiorów, wraz z dokumentacją fotograficzną i opisową, z uwzględnieniem znakowania obiektów ruchomych Punkty dodatkowe za inne działania, które nie zostały wskazane powyżej (należy je napisać w rubryce uwagi) Innowacyjność i atrakcyjność projektu Projekt zakłada kontynuację – 5 pkt, 5 Pośrednio wpływa na kontynuację – 1- 4 pkt, 10 Zastosowanie działań: - innowacyjnych i wpływających na atrakcyjność: 3 działania: 20 pkt., - 1-2 innowacyjne i wpływające na atrakcyjność projektu : 10-19 pkt, 20 - tylko wpływających na atrakcyjność projektu: 1 – 9 pkt. . Adekwatność kwoty wnioskowanego dofinansowania do realnych kosztów projektu Koszt jednostkowy kwoty dofinansowania w ramach projektu: 15 Powyżej 50.000 zł/podmiot – 1pkt. Od 20.000,00 zł. do 49.999,99 zł /podmiot: 2-8pkt., Od 10.000 zł do 19.999,99 zł/podmiot – 914pkt. Poniżej 9.999,99 zł/podmiot – 15pkt. Ogółem liczba uzyskanych punktów ……../100 pkt. (Czytelny podpis osoby wypełniającej formularz, instytucja) …….............................................. OCENA MERYTORYCZNA PROJEKTU Obszar: PRZEMOC W RODZINIE Numer ocenianego projektu: PROJEKT Adresaci i beneficjenci: pośredni, bezpośredni (czy grupa docelowa jest adekwatna do celów projektu) Czy projekt włącza w działania różne podmioty, czy zakłada aktywizację społeczności lokalnej, czy zakłada wypracowanie mechanizmów współpracy Czy projekt zakłada wykorzystanie różnorakich form przekazu wiedzy dot. podniesienia świadomości społecznej o przejawach przemocy w rodzinie Czy projekt przewiduje działania mające na celu promowanie odpowiednich wzorców życia rodzinnego Czy projekt dotyczy edukowania osób dotkniętych przemocą w rodzinie w zakresie procedury prawnej Czy projekt przewiduje organizację szkoleń tematycznych dla UWAGI MAKS. LICZBA PUNKTÓ W 5 Liczba podmiotów włączonych do współpracy: - 5 i więcej: 15pkt., - od 2 do 4 podmiotów: 10-14pkt., - poniżej 2 podmiotów: 1-9pkt. 15 W projekcie wykorzystano: - min. 3 formy przekazu: 9pkt., - od 1 do 2 form przekazu: 1-8pkt. 9 Projekt promuje: - min. 2 wzorce: 8pkt., - 1-2 wzorce: 3-7pkt. 8 Edukacja: - 25 osób i więcej: 5pkt., - od 10 do 24 osób: 2-4pkt., - poniżej 10 osób: 1pkt. 5 Organizacja szkoleń: - 3 i więcej: 8pkt., - od 1-2 : 1-7pkt. 8 UZYSKANA LICZBA PUNKTÓ W osób pracujących nad ograniczeniem zjawiska Czy projekt aktywizuje działanie instytucji odpowiedzialnych za udzielanie pomocy ofiarom przemocy w rodzinie Aktywizacja: - 5 instytucji: 5pkt., - 4 instytucje: 4pkt., - 3 instytucje: 3pkt., - 2 instytucje: 2pkt., - 1 instytucja: 1pkt. 5 10 Punkty dodatkowe za inne działania, które nie zostały wskazane powyżej (należy je napisać w rubryce uwagi) Innowacyjność i atrakcyjność projektu Zastosowanie działań: - innowacyjnych i wpływających na atrakcyjność: - 3 działania: 20pkt., - 1-2 innowacyjne i wpływające na atrakcyjność projektu : 10-19pkt., - tylko wpływających na atrakcyjność projektu: 1-9pkt. 20 Adekwatność kwoty wnioskowanego dofinansowania do realnych kosztów projektu Koszt jednostkowy dofinansowania w ramach projektu (na osobę): - powyżej 1.000,00zł: 1pkt., 15 - od 500,00zł do 999,99zł: 2-8pkt., - 100,00zł do 499,99zł: 9-14pkt., - poniżej 100,00zł: 15pkt. Ogółem liczba uzyskanych punktów ……../100 pkt. (Czytelny podpis osoby wypełniającej formularz, instytucja) ……..............................................