L.p. Rodzaj wydatku — opis charakteru wydatku Kwota Suma

Wniosek nr.
…………………………………………………………………………………………………………...
Kod beneficjenta
Imię i nazwisko właściciela konta, na które należy dokonać przelewu
…………………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania, nr telefonu, mail
PROSZĘ O ZWROT (REFUNDACJĘ) KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM
PODOPIECZNEGO:
……………………..……………………………………………………………..
Imię i nazwisko podopiecznego
W wysokości z poniższego zestawienia:
L.p.
Rodzaj wydatku — opis charakteru wydatku
Kwota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Suma
Załączam faktury/rachunki ..…………………... egz.
Do rozliczeń kosztów wymagane są oryginały faktur lub rachunków – uporządkowane
i szczegółowo opisane !!!
Zaakceptowaną kwotę refundacji prosimy przekazać na konto nr:
__ __-__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __ -__ __ __ __ -__ __ __ __-__ __ __ __
Podać WYŁĄCZNIE w przypadku pierwszego rozliczenia lub zmiany konta
Razem kwota wydatkowana ...………………………………………………………………………………
……………………………………………
podpis wnioskującego
Zatwierdzam do wypłaty kwotę: ……………………………………………………………….…………………………………………
W ramach pomocy społecznej
…………………………………………..
podpis zatwierdzającego