Zapisy - Polska Szkoła im. Gen. Kazimierza Pułaskiego. Harwood

Polska Szkoła im. Gen. Kazimierza Pułaskiego
Adres Korespondencyjny:
6740 W. Montrose Ave
Harwood Heights, IL 60706
PO BOX 564336
Chicago, IL 60656
Tel: 708-969-0117
[email protected]
KARTA WPISOWA/REJESTRACYJNA DO SZKOŁY – ROK SZKOLNY 2016/2017
Rodzice/Opiekunowie
Uwaga: Przy podaniu adresu e-mail ucznia, rodzice/opiekuni muszą także podać swój adres e-mail.
Nazwisko
Ojca/Opiekuna
 Tel# 1:
Imię
Ojca/Opiekuna
E-mail 1:
Nazwisko
Matki/Opiekunki
 Tel# 2:
Imię
Matki/Opiekunki
E-mail 2:
 Adres
Uwagi:
Miasto, Zip
 Tel#:
Uczeń 1
Nazwisko
Imię
Klasa na
2016/2017
Miejsce
Urodzenia
Data
Urodzenia
Tak ☐ Nie ☐
 Tel#:
Nazwisko
Uczeń 2
Alergie, Tak ☐
jakie? Nie ☐
Obecny uczeń szkoły
Gen. K. Pułaskiego?
Poprzednia Polska
Szkoła i klasa
Imię
Klasa na
2016/2017
Miejsce
Urodzenia
Data
Urodzenia
E-mail:
Alergie, Tak ☐
jakie? Nie ☐
Obecny uczeń szkoły
Gen. K. Pułaskiego?
Poprzednia Polska
Szkoła i klasa
Tak ☐ Nie ☐
 Tel#:
Nazwisko
Uczeń 3
E-mail:
Imię
Klasa na
2016/2017
Miejsce
Urodzenia
Data
Urodzenia
E-mail:
Alergie, Tak ☐
jakie? Nie ☐
Obecny uczeń szkoły
Gen. K. Pułaskiego?
Poprzednia Polska
Szkoła i klasa
Podpis Rodzica/Opiekuna: __________________________________
www.szkolapulaskiego.org
Tak ☐ Nie ☐
Data: ____________________