Chmielnik, dnia - Zespół Szkół Nr 3 w Chmielniku

Chmielnik, dnia .................................... 2016r.
Dyrekcja Zespołu Szkół Nr 3 w Chmielniku ul. Dygasińskiego 11 26-020 Chmielnik
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej w roku szkolnym 2016/2017
Technikum kształcącego w zawodzie:
technik budownictwa
technik obsługi turystycznej
technik mechanik
technik usług fryzjerskich
technik pojazdów samochodowych
technik architektury krajobrazu
technik hotelarstwa
technik informatyk
technik ekonomista
technik żywienia i usług gastronomicznych
technik urządzeń i systemów energetyki
odnawialnej
Wybieram języki:
1. język angielski
2. język: .....................................................................................................................
(obowiązkowy)
(do wyboru przez ucznia: j. niemiecki lub j. rosyjski)
......................................................
(czytelny podpis ucznia)
( PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE FORMULARZA)
Dane o uczniu*:
Nazwisko:
Imiona:
(pierwsze)
(drugie)
Data urodzenia:
dzień
miesiąc
rok
miejsce urodzenia: …………………………..…………………………
PESEL:
Adres
zamieszkania:
kod pocztowy: …….…….…….. poczta: …………………...………….
miejscowość/ ulica……………………..………………………………nr……..
gmina: …………………………………………..……….…………….
Ukończone gimnazjum w: …………………………….………………………….……….
(miejscowość)
Dane o rodzicach:
Imię i nazwisko matki:
Imię i nazwisko
ojca:
Kto sprawuje
opiekę:
…………………….…………….……... tel.: dom/praca ………………………
……………………………………...….. tel.: dom/praca ………………………
……………………………………………………………………….….…..…..
Określenie kolejności wybranych szkół ( miejsce 1 – szkoła najbardziej preferowana):
1. ………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………… ……….……..
…………………………………...………
podpis kandydata
……………………………………………
podpis rodzica / prawnego opiekuna
* - wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych znajduje się na drugiej stronie podania.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zespół
Szkół Nr 3 w Chmielniku w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do szkoły. Oświadczam, że w przypadku
zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym dane zawarte w niniejszym podaniu podaję obowiązkowo,
zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi dotyczącymi
realizacji obowiązku szkolnego. Jednocześnie zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych przez Zespół Szkół Nr 3 w Chmielniku w celu realizowania zadań statutowych i
organizacyjnych szkoły na okres kształcenia oraz w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania.
Dane dotyczące numerów telefonów podaję dobrowolnie, wyłącznie w celu szybkiego kontaktu w nagłych
okolicznościach. Znam przysługujące mi prawo wglądu do moich danych osobowych, ich poprawiania lub
uaktualniania.
………………………………………….
Podpis rodzica / opiekuna prawnego
………………………………………….
Podpis kandydata
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku
W związku z podjęciem przeze mnie : .............................................................................
(imię i nazwisko)
nauki w Zespole Szkół Nr 3 w Chmielniku w klasie .................………….………...................................
………………………………………………………………………............................... ......................................
oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku na potrzeby związane z
działalnością szkoły oraz jej promocją (kronika szkolna, fotograficzna dokumentacja uroczystości, gazetki
ścienne, foldery i ulotki reklamowe, strona internetowa szkoły) na okres kształcenia w szkole oraz w
przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania.
………………………………………….
Podpis rodzica / opiekuna prawnego
………………………………………….
Podpis kandydata
*niepotrzebne skreślić
* - wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych znajduje się na drugiej stronie podania.