nr re.i. murkn nr rej. marka nr rej. nrarkit nr rej. marka

Warszawa. dn. ....................
1inrig i nazrr isko. llrrna)
{
(
irclrcs
Zarzild D r<ig VI iej skich
ul. Chnriclna 120
00-tl0l Warszalv:r
)
tulclirn krlntakl()\\ \
)
Wniosek o wydanie Identyfikatora MW
o w,1'clanic identylikatora i idcntvllkatoriru (*) l,r zr.^,,i4tku t. budor,i,il
ul. G6rczer.l'skie'j na odc. ul.: Deot;-ntl-Konarskiego
z zapewttitlnvm clo.jazdern pttprzez istnic'ii1cy t.iatd z, .iezth'ri ul. Corcz-ewskie.i c{la pojazdLr /
pojazdow (*)
[.lprze.inrir-r pr()szQ
metra na: polnocn4 jczclniq
re.i.
nr rej.
nr rej.
nr rej.
murkn
marka
nrarkit
marka
nr
bqcl4c,'-ch wlasnoSci4
/ w dvspozl'cf i 1 +
c1op. mitsa
cal. ...........
clop. masa cal. ...........
clop. nrasa cal. ..........,
clop. nrasa eal. ...........
1
w'celu
adres wia2c11r ...............
Wjazd w strefE bqdzie siq odbyrval w tcrrlinie: ..............
Do rvniosku nale2y dol4czyf stosolvne dokumenr_y- potwierdzaj4ce konieczno5d dojazdu
do posesji rvskazanych we wniosku.
(potlpi:
W,r-'dano identf
(*)
rr
nioskotlau ct
)
iikator / identl'fikatorl- (*) nr
( zrtr'lrtr porlpis tirnig inazlrisko)
nicpotrzcbnu skreilid